Daha önce 9 yaşında Akut Romatizmal Ateş (ARA) tanısı almış ve o dönemde hafif mitral yete… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Daha önce $9$ yaşında Akut Romatizmal Ateş (ARA) tanısı almış ve o dönemde hafif mitral yetersizliği gelişmiş olan $14$ yaşındaki bir kız hasta; $3$ gündür devam eden yaygın eklem ağrıları ve ateş şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede; vücut ısısı $38.2^\circ C$ , her iki diz ve ayak bileğinde hareketle artan hassasiyet saptanıyor ancak objektif şişlik veya kızarıklık gözlenmiyor (poliartralji). Kalp muayenesinde mevcut olan $2/6$ derecelik sistolik üfürümün karakterinde değişiklik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) $45$ mm/saat, CRP $20$ mg/L ( $N < 5$ ) bulunuyor. Boğaz kültürü negatif, ASO titresi $160$ IU/mL (normal sınırda) ölçülüyor.

Yüksek riskli popülasyonda olduğu bilinen bu hasta için 2015 AHA Jones kriterlerine göre en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Poliartralji majör, ateş ve ESH yüksekliği minör kriter kabul edildiğinden; $1$ majör ve $2$ minör bulgu ile "rekürren ARA" tanısı konularak tedavi başlanmalıdır.
B
Rekürren ataklarda $3$ minör kriterin (poliartralji, ateş, ESH yüksekliği) varlığı tanı için yeterli olduğundan ARA tedavisi planlanmalıdır.
Jones kriterlerinden yeterli sayıda madde karşılanmış olsa da, geçirilmiş grup A streptokok enfeksiyonuna dair kanıt bulunmadığı için mevcut bulgularla ARA tanısı konulamaz.Cevap
D
Hastadaki eklem bulguları ve geçirilmiş streptokok öyküsü, tipik olarak post-streptokokal glomerülonefrit ile uyumlu olduğundan böbrek fonksiyon testleri istenmelidir.
E
ESH değeri $60$ mm/saat olan düşük riskli popülasyon sınırının altında kaldığı için minör kriter olarak değerlendirilemez ve tanı dışlanır.

Cevap

Jones kriterleri sayısal olarak karşılansa dahi, streptokok enfeksiyonuna dair laboratuvar kanıtı (ASO yüksekliği veya kültür pozitifliği) bulunmadığı için tanı konulamaz.

Yüksek riskli popülasyonlarda 2015 revize Jones kriterlerine göre poliartralji majör bir kriterdir. Hastada

1

majör ve

2

minör (ateş ve ESH yüksekliği) kriter bulunması rekürren atak tanısı için sayısal olarak yeterli olsa da, koro ve sinsi kardit dışındaki tüm durumlarda tanı için geçirilmiş grup A streptokok enfeksiyonu kanıtı (pozitif kültür, hızlı antijen testi veya artmış/artan ASO) gereklidir. ASO değerinin normal sınırlarda olması tanıyı imkansız kılar.

Adım Adım Çözüm

Hastanın risk profili ve mevcut bulgularının Jones kriterlerine göre sınıflandırılması

Yüksek riskli popülasyonda poliartralji 'Majör', ateş (

>38^\circ C

) ve ESH (

>30

mm/saat) 'Minör' kriterdir.

2015 güncellenmiş Jones kriterleri popülasyon riskine göre farklı eşik değerler kullanır.

Rekürrens için gereken kriter sayısının kontrol edilmesi

Hastada

1

majör +

2

minör bulgu mevcuttur, bu sayı rekürren atak tanısı için yeterlidir.

Rekürren vakalarda

2

majör,

1

majör +

2

minör veya

3

minör kriter yeterli kabul edilir.

Olmazsa olmaz (Prerequisite) koşul olan streptokok kanıtının incelenmesi

ASO titresi

160

IU/mL (negatif/düşük) ve boğaz kültürü negatiftir.

Sydenham koresi ve sinsi seyirli kardit dışındaki tüm ARA tablolarında geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtı zorunludur.

Tanısal kararın verilmesi

ARA tanısı dışlanır.

Enfeksiyon kanıtı eksikliği, kriter sayısından bağımsız olarak tanıyı engeller.

Anahtar Kavram

2015 AHA Jones Kriterleri Güncellemesi ve Streptokok Kanıtı Zorunluluğu

Daha Fazla Pratik

Yüksek ve düşük riskli popülasyonlar arasındaki Jones kriteri farklarını (ateş ve ESH eşikleri) bir tablo halinde çalışınız.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru