62 yaşında diyabetik erkek hasta, sağ alt lob pnömonisi tanısıyla hastaneye yatırılarak se… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$62$ yaşında diyabetik erkek hasta, sağ alt lob pnömonisi tanısıyla hastaneye yatırılarak seftriakson ve klaritromisin tedavisi başlanmıştır. Yatışının $3.$ gününde antibiyotik tedavisine rağmen ateşi düşmeyen hastada yeni gelişen plöritik yan ağrısı ve nefes darlığı saptanmıştır. Fizik muayenede sağ bazalde solunum sesleri azalmış ve matite alınmıştır. Yapılan torasentezde püy saptanmamış; plevral sıvı analizinde $pH: 7,08$ , glikoz: $32$ $mg/dL$ ve $LDH: 1450$ $U/L$ (serum üst sınırının $3$ katından fazla) bulunmuştur. Toraks ultrasonografisinde (USG) plevral boşlukta çok sayıda fibrin bandı ve lokülasyon izlenmiştir. Hastaya $24F$ göğüs tüpü takılmış ancak drenajın çok kısıtlı olduğu ve akciğerin ekspandesi olmadığı gözlenmiştir. Bu hastanın yönetiminde bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

İntrapleural doku plazminojen aktivatörü (tPA) ve deoksiribonükleaz (DNase) kombinasyonunun başlanmasıCevap
B
Semptomların pulmoner emboli ile uyumlu olduğu düşünülerek BT anjiyografi çekilmesi
C
Drenajın artması için göğüs tüpünün daha geniş kalibreli ( $32F$ ) bir tüple değiştirilmesi
D
Antibiyotik tedavisine plevral sıvının kendiliğinden rezolüsyonu için sistemik kortikosteroid eklenmesi
E
Plevral sıvının seriye bırakılarak sadece antibiyotik değişikliği ile takip edilmesi

Cevap

Drenajın yetersiz olduğu loküle komplike parapnömonik efüzyonlarda intrapleural tPA ve DNase kombinasyonunun uygulanması en uygun adımdır.

Hastada saptanan

pH < 7,20

, glikoz

< 40

mg/dL

ve yüksek LDH değerleri, plevral sıvının 'komplike parapnömonik efüzyon' olduğunu kesinleştirir. Bu tablo mutlaka drenaj gerektirir. Ancak ultrasonografide izlenen lokülasyonlar (septasyonlar) sıvının tek bir tüp ile boşaltılmasını engeller. Güncel kılavuzlar ve klinik çalışmalar (MIST-2), bu tip durumlarda intrapleural tPA (fibrin bantlarını eritmek için) ve DNase (sıvının viskozitesini azaltmak için) kombinasyonunun, tek başlarına kullanımlarından daha etkili olduğunu ve cerrahiye gidişi azalttığını göstermektedir.

Adım Adım Çözüm

Plevral sıvı biyokimyasal parametrelerinin değerlendirilmesi

Sıvının pH değerinin

7,20

'nin altında (

7,08

), glikozun

40

mg/dL

'nin altında (

32

mg/dL

) ve LDH'nın yüksek olması sıvıyı 'komplike parapnömonik efüzyon' olarak sınıflandırır.

Komplike parapnömonik efüzyonlar, antibiyotik tedavisine ek olarak mutlaka drenaj (tüp torakostomi) gerektirir.

Görüntüleme bulgularının analizi

Ultrasonografide saptanan fibrin bantları ve lokülasyonlar, sıvının serbestçe drene olmasını engelleyen yapısal bariyerler olduğunu gösterir.

Bu bulgular, standart göğüs tüpünün neden başarısız olduğunu açıklar.

Drenaj başarısızlığı durumunda ileri tedavi seçimi

MIST-2 çalışması verilerine göre, loküle plevral enfeksiyonlarda intrapleural tPA ve DNase kombinasyonu; cerrahi ihtiyacını azaltır ve radyolojik iyileşmeyi hızlandırır.

Sadece tPA veya sadece DNase kullanımı tek başına genellikle yeterli değildir; kombinasyon sinerjik etki gösterir.

Anahtar Kavram

Komplike parapnömonik efüzyonlarda tüp drenajı başarısız olduğunda (özellikle lokülasyon varlığında) intrapleural fibrinolitik ve DNase kombinasyonu cerrahi öncesi endikedir.

Daha Fazla Pratik

Light kriterlerinin kalp yetmezliği olan hastalarda diüretik tedavisi altındaki kısıtlılıklarını ve 'albumin gradiyenti' kullanımını tekrar ediniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru