Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorSiroz ve Komplikasyonları

5858 yaşında erkek hasta, alkolik siroz ve refrakter asit nedeniyle poliklinik takibindedir. Son 11 haftadır belirginleşen halsizlik ve iştahsızlık şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde; bilinci açık, koopere ve oryante; kan basıncı 88/54 mmHg88/54\text{ mmHg}, nabız 64/dk64/\text{dk} (ritmik) olarak ölçülüyor. Batında distansiyon ve açıklığı yukarı bakan matite saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin 1,7 mg/dL1,7\text{ mg/dL}, sodyum 124 mEq/L124\text{ mEq/L} ve potasyum 4,1 mEq/L4,1\text{ mEq/L} bulunuyor. Hastanın özofagus varisleri nedeniyle sekonder profilaksi amacıyla Karvedilol 12,5 mg/gu¨n12,5\text{ mg/gün} kullandığı biliniyor.

Bu hastada varis kanaması profilaksisinin yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Karvedilol dozunu kalp hızı 55−60/dk55-60/\text{dk} olacak şekilde artırmak
  2. B
    Karvedilol tedavisine devam etmek ve sistemik vazokonstriksiyon için midodrin eklemek
  3. Karvedilol tedavisini kesmek ve profilaksiye endoskopik bant ligasyonu ile devam etmekCevap
  4. D
    Karvedilol dozunu azaltarak tedaviye devam etmek ve %25 albümin infüzyonu başlamak
  5. E
    Karvedilol'ü kesip yerine asit kontrolü üzerinde daha etkili olan propranolol başlamak

Cevap

Karvedilol tedavisi sonlandırılmalı ve varis profilaksisi endoskopik bant ligasyonu (EBL) ile sürdürülmelidir.
Karaciğer sirozunda non-selektif beta blokerlerin (NSBB) kullanımı 'pencere hipotezi' ile açıklanır. Erken dekompanse evrede (asit başlangıcı, varis varlığı) NSBB'ler portal basıncı düşürerek mortaliteyi azaltır. Ancak hastalık ilerleyip şiddetli hiponatremi (<126 mEq/L< 126\text{ mEq/L}), sistolik kan basıncı düşüklüğü (<90 mmHg< 90\text{ mmHg}), hepatorenal sendrom (HRS) veya spontan bakteriyel peritonit (SBP) geliştiğinde, NSBB'ler kardiyak debiyi ve dolayısıyla böbrek perfüzyonunu bozarak zararlı hale gelir. Bu hastada hem hipotansiyon hem de ciddi hiponatremi olduğu için NSBB (Karvedilol) kesilmeli, profilaksiye endoskopik bant ligasyonu ile devam edilmelidir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın hemodinamik ve biyokimyasal durumunu analiz et.
Sistolik kan basıncı < 90 mmHg90\text{ mmHg} (88 mmHg88\text{ mmHg}), serum sodyumu < 126 mEq/L126\text{ mEq/L} (124 mEq/L124\text{ mEq/L}) ve kreatinin değerinde artış (1,7 mg/dL1,7\text{ mg/dL}) saptanmıştır.
Bu bulgular ileri evre dekompanse sirozda 'NSBB Penceresi'nin (Window Hypothesis) kapandığını gösterir.
2
Non-selektif beta bloker (NSBB) kullanımına yönelik güncel kılavuzları (EASL/AASLD) hatırla.
Dirençli asidi olan sirotik hastalarda; ciddi hipotansiyon, hiponatremi veya akut böbrek hasarı gelişmesi durumunda NSBB kullanımı kontrendikedir.
NSBB'ler kardiyak debiyi azaltarak halihazırda kritik olan renal perfüzyon basıncını daha da düşürür ve hepatorenal sendrom (HRS) riskini artırır.
3
Mevcut profilaksi stratejisini revize et.
Karvedilol kesilir ve varis kanamasını önlemek için endoskopik tedaviye geçilir.
Farmakolojik profilaksi yapılamayan durumlarda endoskopik bant ligasyonu güvenli ve etkili bir alternatiftir.

Anahtar Kavram

NSBB Pencere Hipotezi (Window Hypothesis)
Bu soruyu puanla

Konular

Siroz ve Komplikasyonları

Bu konudan daha fazla soru