Examkin

Soru

Zorluk: ZorVentral ve İnsizyonel Fıtıklar

66 yaşında erkek hasta, 5 yıl önce perfore divertikülit nedeniyle geçirdiği Hartmann prosedürü ve sonrasındaki Hartmann kapatılması operasyonları ardından gelişen, giderek büyüyen karın şişliği ile başvuruyor. Yapılan fizik muayene ve bilgisayarlı tomografide (BT), ksifoidden pubise uzanan eski insizyon hattında yaklaşık 14cm14 cm genişliğinde, M2−M4M2-M4 (EHS) bölgesini kapsayan dev bir insizyonel fıtık saptanıyor. Cerrah, karın duvarını gerginliksiz kapatmak ve retromusküler alana geniş bir polipropilen ağ yerleştirmek amacıyla 'Posterior Komponent Separasyonu / Transversus Abdominis Release (TAR)' tekniğini planlıyor. Bu cerrahi prosedür ve vaka ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. A
    Mevcut klinik tablo, fıtık defekti 10cm10 cm'den büyük olduğu için EHS sınıflamasına göre W2W2 olarak kodlanmalıdır.
  2. B
    Rektus kaslarının belirgin şekilde laterale çekilmesi (distraksiyon) nedeniyle bu durum öncelikle 'rektus diyastazı' olarak kabul edilmeli ve cerrahi tedaviden kaçınılmalıdır.
  3. Posterior Komponent Separasyonu (TAR) sırasında transversus abdominis kası, rektus kasını besleyen nörovasküler demetleri korumak amacıyla bu demetlerin medialinden bölünür.Cevap
  4. D
    Anterior komponent separasyonu (Ramirez), geniş disseksiyon alanı nedeniyle TAR tekniğine göre daha düşük cerrahi alan enfeksiyonu ve cilt nekrozu oranına sahiptir.
  5. E
    Polipropilen ağın (mesh) onlay (anterior fasyanın üstü) pozisyonda yerleştirilmesi, bu boyuttaki fıtıklarda nüks oranını en aza indiren altın standart yaklaşımdır.

Cevap

Posterior Komponent Separasyonu (TAR) tekniğinde transversus abdominis kasının nörovasküler demetlerin medialinden bölünmesi anatomik olarak doğrudur ve rektus kasının innervasyonunu korur.
TAR tekniğinde, transversus abdominis kasının linea semilunaris'in hemen medialinden (nörovasküler demetlerin iç kısmından) bölünmesi, preperitoneal alana girişi sağlar ve rektus kasını innerve eden sinirlerin hasar görmesini engeller. Bu durum, dev fıtıklarda abdominal duvarın hem anatomik hem de fonksiyonel olarak rekonstrüksiyonuna olanak tanır.

Adım Adım Çözüm

1
EHS sınıflamasının değerlendirilmesi
Defekt 14cm14 cm olduğu için W3W3 (>10 cm) kategorisindedir. M2−M4M2-M4 kodlaması epigastrik, umbilikal ve infraumbilikal bölgeleri kapsar.
Doğru tedavi ve prognoz için fıtığın boyut ve yerleşimine göre doğru sınıflandırılması gerekir.
2
TAR tekniğinin anatomik basamaklarının analizi
Rektus kasının arkasındaki posterior rektus kılıfı insize edildikten sonra, interkostal sinirlerin (nörovasküler demetlerin) medialinden transversus abdominis kası bölünür (release).
Nörovasküler demetlerin korunması, rektus kasının fonksiyonel devamlılığı için kritiktir.
3
Teknikler arası komplikasyon karşılaştırması
TAR tekniğinde periumbilikal perforan damarlar korunduğu için cilt flebi nekrozu anterior tekniğe (Ramirez) göre daha az görülür.
Komponent separasyonu seçiminde yara yeri morbiditesi en önemli karar kriterlerinden biridir.

Anahtar Kavram

Posterior Komponent Separasyonu (TAR) ve EHS İnsizyonel Fıtık Sınıflaması

Daha Fazla Pratik

EHS Parastomal fıtık sınıflamasını ve 'Sugarbaker' tekniğini gözden geçirebilirsiniz.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Ventral ve İnsizyonel Fıtıklar

Bu konudan daha fazla soru