Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorEnterokutan Fistüller ve Kısa Bağırsak Sendromu

5656 yaşında erkek hasta, Crohn hastalığına bağlı ince bağırsak obstrüksiyonu nedeniyle opere ediliyor. Postoperatif 10.10. günde insizyon hattından yüksek debili (12001200 ml/gün) enterokutan fistül gelişiyor. Hastada aktif intraabdominal apse veya yaygın peritonit saptanmıyor; sepsisi kontrol altına alınarak sıvı-elektrolit dengesi TPN ve intravenöz sıvılarla stabilize ediliyor. Bu hastanın enterokutan fistül yönetimi ve prognozu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

  1. A
    Fistülografi veya BT-enterografi ile fistülün anatomik lokalizasyonu, trakt uzunluğu ve distal obstrüksiyon varlığı mutlaka değerlendirilmelidir.
  2. B
    Oktreotid (somatostatin analoğu) kullanımı fistül debisini ve kapanma süresini azaltsa da, fistülün mutlak spontan kapanma oranını (closure rate) istatistiksel olarak etkilemez.
  3. C
    Yüksek debili proksimal fistüllerde gelişen hipomagnezemi, paratiroid hormon (PTH) salınımını veya etkisini bozarak refrakter hipokalsemiye neden olabilir.
  4. D
    Fistül orifisi çevresindeki deride mukoza-cilt devamlılığının (epitelizasyon) saptanması, fistülün spontan kapanma şansının kalmadığını gösteren bir kriterdir.
  5. Spontan kapanmayan fistüllerde definitif cerrahi girişim için en uygun zamanlama, fistülün başlangıcından sonraki 4−84-8 haftalık süreçtir; çünkü bu dönemde intraabdominal yapışıklıklar henüz vaskülarize olmamıştır.Cevap

Cevap

Spontan kapanmayan enterokutan fistüllerde cerrahi için en uygun zamanlama, inflamasyonun yatıştığı ve yapışıklıkların yumuşadığı 3−63-6 ay sonrasıdır; ilk 4−84-8 hafta (yaklaşık 1−31-3 ay arası) cerrahi için en riskli dönemdir.
Enterokutan fistüllerde cerrahi zamanlaması kritiktir. Fistül oluştuktan sonraki ilk birkaç haftadan sonra batın içinde yoğun bir inflamasyon ve yapışıklık süreci (obliteratif peritonit) başlar. Bu dönemde (33 hafta - 33 ay arası) cerrahi yapmak teknik olarak çok zordur ve yeni fistüllere yol açar. İdeal cerrahi zamanlama, dokuların yumuşadığı 3−63-6 ay sonrasıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Stabilizasyon fazını değerlendir
Sepsis kontrolü ve sıvı resüsitasyonu sağlandıktan sonra beslenme desteği başlanmalıdır.
Yüksek debili fistüllerde ilk öncelik hemodinamik stabilitedir.
2
Spontan kapanmayı engelleyen faktörleri (FRIEND) incele
Mukoza-cilt devamlılığı (epitelizasyon), yabancı cisim, distal obstrüksiyon, radyasyon, enfeksiyon/IBD ve neoplazi spontan kapanmayı engeller.
Bu faktörlerin varlığında cerrahi kaçınılmaz hale gelir.
3
Cerrahi zamanlamasını belirle
Fistül oluştuktan sonraki 33 hafta ile 33 ay arası dönem 'obliteratif peritonit' nedeniyle cerrahi için kontrendikedir.
Bu dönemde yapılacak diseksiyonlar multipl yeni enterotomilere ve yüksek mortaliteye yol açar.

Anahtar Kavram

Enterokutan fistül yönetiminde 'FRIEND' kriterleri ve cerrahi zamanlaması (obliteratif peritonit fazı).

Daha Fazla Pratik

Fistül yönetiminde 'FRIEND' mnemonik kriterlerini tekrar gözden geçirin.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Enterokutan Fistüller ve Kısa Bağırsak Sendromu

Bu konudan daha fazla soru