İnce ve Kalın Bağırsak Hastalıkları

$64$ yaşında erkek hasta, paroksizmal flushing (yüzde kızarma), günde $4$-$5$ kez olan sulu diyare ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde $24$ saatlik idrarda $5$-HIAA ve serum Kromogranin A düzeyleri belirgin yüksek saptanıyor. Kolonoskopide çekumda yerleşimli bir adenokarsinom izleniyor. Yapılan cerrahi eksplorasyonda çekumdaki kitleye ek olarak; terminal ileumda $1.5$ cm çapında sert bir kitle, komşu mezenter kökünde kalsifiye ve "yıldızvari" (starburst) desmoplastik reaksiyon gösteren fikse lenf nodu konglometresi ile karaciğerde her iki lobda multipl metastatik odaklar saptanıyor.

Bu klinik tablo ve hastalık yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

42 yaşında erkek hasta, son 5 gündür giderek artan yaygın karın ağrısı, bulantı ve iştahsızlık şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde Protein C eksikliği nedeniyle takip edildiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde batında hafif distansiyon ve yaygın hassasiyet saptanırken; defans, rebound veya organomegali saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $15.800/mm^3$, laktat düzeyi $3.4 mmol/L$ ve $pH: 7.32$ olarak bulunuyor. Çekilen kontrastlı batın BT'de ince bağırsak duvarlarında yaygın ödem ve 'target' (hedef tahtası) görünümü ile süperiyor mezenterik ven lümeninde kontrast tutulumu izlenmeyen hipodens alan saptanıyor.

Bu klinik tablo ve radyolojik bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, $2$ gündür devam eden ve giderek şiddetlenen karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38,7^\circ C$, nabız $115/dakika$ ve kan basıncı $105/65 mmHg$ olarak saptanıyor. Karın muayenesinde tüm kadranlarda belirgin rijidite (tahta karın) ve rebound hassasiyeti mevcut. Çekilen kontrastlı batın BT incelemesinde sigmoid kolonda divertikülit ile uyumlu duvar kalınlaşması, perikolik yağ dokuda kirlenme ve batın içerisinde pelvisten diyafram altına kadar uzanan yaygın serbest sıvı izleniyor; ancak serbest hava saptanmıyor. Bu hasta için en olası Hinchey evresi ve en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Sol alt kadran ağrısı ve yüksek ateş şikayetiyle getirilen $62$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde sol alt kadranda belirgin hassasiyet ve lokalize defans saptanıyor; ancak tüm batında yaygın peritonit bulgusu izlenmiyor. Hastanın ateşi $38,8^\circ C$, nabzı $105/dk$ ve kan basıncı $115/70$ mmHg'dir. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı $17.200/mm^3$ ve CRP düzeyi yüksek saptanıyor. Çekilen kontrastlı batın BT'sinde sigmoid kolon duvarında kalınlaşma ile beraber, pelviste yerleşimli, sigmoid kolondan bağımsız $5$ cm çapında apse ile uyumlu sıvı koleksiyonu izleniyor; serbest hava saptanmıyor. Bu klinik tabloya göre, hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$71$ yaşında erkek hasta, uzun yıllardır kronik kabızlık nedeniyle laksatif kullanmaktadır. Son $24$ saattir giderek artan karın ağrısı ve belirgin karın şişliği şikayetiyle acil servise başvurur. Fizik muayenesinde batın ileri derecede distandü ve timpanik karakterdedir; ancak palpasyonda defans veya rebound saptanmamıştır. Direkt batın grafisinde sigmoid volvulus ile uyumlu görünüm izlenmesi üzerine hastaya acil rektosigmoidoskopik detorsiyon yapılmış ve klinik dekompresyon sağlanmıştır. Bu hastada yüksek olan nüks riskini önlemek amacıyla izlenmesi gereken en uygun klinik yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır devam eden aralıklı sulu ishal ve yüzde kızarma atakları şikayetleriyle başvuruyor. Hastada ayrıca son dönemde unutkanlık ve özellikle güneşe maruz kalan el sırtı gibi bölgelerde hiperpigmente, deskuame deri döküntüleri (dermatit) saptanıyor. Yapılan tetkiklerde distal ileum yerleşimli nöroendokrin tümör ve multipl karaciğer metastazı saptanıyor. Bu hastadaki klinik tablo ve cerrahi yönetim ilkeleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$74$ yaşında erkek hasta, uzun yıllardır devam eden kronik konstipasyon ve laksatif kullanımı öyküsüyle acil servise başvuruyor. Son $24$ saattir giderek artan karın ağrısı, bulantı ve aşırı şişkinlik şikayetleri mevcut. Fizik muayenesinde karın ileri derecede distandü ve timpanik saptanıyor; ancak defans veya rebound izlenmiyor. Ayakta direkt karın grafisinde sol alt kadrandan sağ üst kadrana uzanan, lümeni genişlemiş ve "kahve çekirdeği" görünümü veren tipik bir bağırsak ansı izleniyor. Hastaya yapılan acil sigmoidoskopide bükülme odağı geçilerek detorsiyon sağlanıyor ve bol miktarda gaz-gaita çıkışı oluyor. Ancak işlem sırasında mukoza incelendiğinde, bükülme bölgesinde yaygın siyahi renk değişikliği, frajilite ve yer yer mukoza dökülmeleri saptanıyor. Bu klinik tabloda izlenmesi gereken en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta, son $48$ saattir devam eden iştahsızlık, bulantı ve sağ alt kadran ağrısı ile acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde sağ alt kadranda derin palpasyonla hassasiyet saptanırken, sol alt kadrana yapılan derin palpasyon sırasında hastanın sağ alt kadranında ağrı hissettiği (Rovsing belirtisi) görülüyor. Ateşi $37.4^\circ C$ ve lökosit sayısı $9.800/mm^3$ ($72\%$ nötrofil) olarak ölçülüyor. Bu hastadaki klinik tablo ve yönetim süreci ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

İnce bağırsak tıkanıklıklarının (ileus) fizyopatolojik sürecinde; lümen içi basınç dinamikleri, mukoza bariyer fonksiyonu ve sistemik metabolik yanıtlar, tıkanıklığın seviyesine ve strangülasyon varlığına göre değişkenlik gösterir. Bu süreçte gelişen asit-baz dengesizlikleri ve vasküler komplikasyonların mekanizması düşünüldüğünde, aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$52$ yaşında kadın hasta, ince bağırsak volvulusu nedeniyle yapılan masif ince bağırsak rezeksiyonu ($60\text{ cm}$ proksimal jejunum bırakılmış) sonrası postoperatif $10$. gündedir. Hastanın total parenteral beslenme almasına rağmen günlük $3\text{ litreyi}$ bulan yüksek hacimli, sıvı karakterde dışkılaması mevcuttur. Bu hastada erken dönemdeki yüksek hacimli diyarenin en olası patofizyolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında kadın hasta, 4 saat önce aniden başlayan, periumbilikal bölgede yerleşen ve analjeziklere yanıt vermeyen çok şiddetli karın ağrısı ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde kronik atriyal fibrilasyonu olan ve antikoagülan tedavisini aksatan hastanın fizik muayenesinde batın rahat, defans ve rebound saptanmıyor; ancak hasta palpasyonla orantısız derecede şiddetli ağrı tanımlıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $16.800/\mu L$ ve laktat düzeyi $4.5$ mmol/L (Normal: <2) olarak saptanıyor.

Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için en uygun ilk tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, meme başında akıntı ve ele gelen kitle şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde hastanın makrosefalik olduğu, yüz bölgesinde (özellikle periorofisiyal) çok sayıda keratotik papül (trikilemmoma) ve dilde papillomatöz lezyonlar olduğu dikkat çekiyor. Yapılan kolonoskopisinde rektum ve sigmoid kolonda yoğunlaşan çok sayıda hamartomatöz polip saptanıyor. Bu klinik tabloya ve saptanması beklenen genetik mutasyona göre, bu hastada aşağıdaki malignitelerden hangisinin gelişme riski en yüksektir?

$56$ yaşında erkek hasta, Crohn hastalığına bağlı ince bağırsak obstrüksiyonu nedeniyle opere ediliyor. Postoperatif $10.$ günde insizyon hattından yüksek debili ($1200$ ml/gün) enterokutan fistül gelişiyor. Hastada aktif intraabdominal apse veya yaygın peritonit saptanmıyor; sepsisi kontrol altına alınarak sıvı-elektrolit dengesi TPN ve intravenöz sıvılarla stabilize ediliyor. Bu hastanın enterokutan fistül yönetimi ve prognozu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$48$ yaşında kadın hasta, adeziv ince bağırsak obstrüksiyonu nedeniyle yapılan cerrahiden $7$ gün sonra, proksimal jejunal seviyeden günlük yaklaşık $2200\text{ mL}$ debili enterokutan fistül gelişimi ile başvuruyor. Hastanın hemodinamik stabilizasyonu sağlanmış, elektrolit bozuklukları düzeltilmiş ve Total Parenteral Nütrisyon (TPN) başlanmıştır. Radyolojik değerlendirmede fistülün distalinde yaklaşık $200\text{ cm}$ fonksiyonel ince bağırsak segmenti ve sağlam kolon yapısı olduğu saptanmıştır. Sepsisi olmayan ve karın içi apse odağı saptanmayan bu hastada, TPN bağımlılığını azaltmak ve bağırsak adaptasyonunu uyarmak için uygulanması gereken en uygun beslenme stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Akut gelişen sol alt kadran ağrısı ve $38,8^\circ C$ ateş ile başvuran $52$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde sol alt kadranda hassasiyet ve lokalize defans saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökositoz ($16.500/mm^3$) izleniyor. Kontrastlı abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) sigmoid divertikülit ile uyumlu bulgulara ek olarak, pelvik bölgede (Douglas çukurunda) sigmoid kolondan ayrı yerleşimli $5$ cm çapında apse izleniyor. Bu hasta için en uygun yönetim şekli aşağıdakilerden hangisidir?

Karın ağrısı ve şişkinlik şikayetiyle acil servise başvuran bir hastada yapılan fizik muayenede, karın distansiyonunun yaygın olduğu, ancak bağırsak seslerinin ileri derecede azaldığı (hipoaktif) saptanmıştır. Bu hastada altta yatan sürecin mekanik bir ince bağırsak tıkanıklığından ziyade paralitik (adinamik) ileus olduğunu en güçlü şekilde destekleyen klinik veya radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, $15$ yıldır Crohn hastalığı tanısıyla takip edilmektedir. Son $6$ ayda tekrarlayan karın ağrısı, kusma ve şişkinlik atakları tanımlayan hastanın yapılan enteroklizisinde; proksimal jejenumda $4$ cm, distal jejenumda $3$ cm ve terminal ileumda $15$ cm uzunluğunda darlık segmentleri saptanmıştır. Proksimal jejenal darlığın bulunduğu bölgede mezenterik flegmon ve bağırsak lümeni ile mezenter arasında fistül traktı izlenmektedir.

Bu hastada flegmon ve fistülün eşlik ettiği proksimal jejenal darlık segmenti için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında kadın hasta, maraton koşucusu olup uzun süredir laksatif kullanımını gerektiren kronik konstipasyon öyküsü mevcuttur. Son 24 saattir devam eden ani başlangıçlı kramp tarzı karın ağrısı, kusma ve belirgin karın şişliği ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde batın distandü ve timpanik olup; palpasyonda sağ alt kadranda 'boşluk' hissi (Dance belirtisi benzeri) alınırken, sol üst kadranda hassas bir kitle saptanıyor. Ayakta direkt batın grafisinde (ADBG), apeksi sol üst kadrana (sol hipokondriyum) yönelmiş, genişlemiş bir kolon segmentine ait 'kahve çekirdeği' (coffee bean) görünümü izleniyor. Acil laparotomide çekumun kendi mezosu etrafında $360^\circ$ döndüğü, terminal ileumun da bu rotasyona katıldığı ve çekum duvarında serozal yırtıklar oluştuğu görülüyor. Detorsiyon sonrası bağırsak rengi düzeliyor (viable). Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$59$ yaşında kadın hasta, $5$ saat önce aniden başlayan, periumbilikal bölgede lokalize, çok şiddetli ve analjeziklere yanıt vermeyen karın ağrısı ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde $2$ yıl önce mitral kapak replasmanı yapıldığı ve antikoagülan tedavisini aksattığı öğreniliyor. Fizik muayenede batın serbest, defans ve rebound saptanmıyor; ancak hastanın ağrısı muayene bulguları ile orantısız derecede şiddetli seyrediyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $17.500/mm^3$ ve hafif metabolik asidoz saptanıyor. Bu hastada kesin tanı için yapılması gereken en uygun ilk tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında erkek hasta, ani başlayan, periumbilikal bölgede lokalize, çok şiddetli ve "katlanılamaz" olarak tanımladığı karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde 3 hafta önce geçirilmiş anterior miyokard enfarktüsü öyküsü mevcut olan hastanın fizik muayenesinde; batın rahat, defans ve rebound saptanmıyor ancak hastanın ağrısı muayene bulguları ile orantısız derecede şiddetlidir. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit sayısı $18.500/mm^3$, $pH: 7,24$, $HCO_3: 15 mEq/L$ ve laktat: $5,2 mmol/L$ olarak saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanıda kesinleşmek için yapılması gereken en uygun tetkik hangisidir?