Examkin

Soru

Zorluk: ZorSiroz ve Komplikasyonları

Alkole bağlı karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen 58 yaşındaki erkek hasta, karın şişliğinde artış ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede batın asitik ve skleralar ikterik saptanıyor; hipotansiyon veya şok bulgusu izlenmiyor.

Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin değeri 5 gün önceki 1.0 mg/dL seviyesinden 2.2 mg/dL'ye yükselmiş olarak bulunuyor. İdrar analizinde proteinüri saptanmıyor ve eritrosit görülmüyor (sediment normal). Renal ultrasonografide parankim hastalığı veya obstrüksiyon bulgusu izlenmiyor.

Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre, bu hastada Hepatorenal Sendrom (HRS-AKI) tanısını kesinleştirmek ve vazokonstriktör tedaviye geçiş kararını vermek için aşağıdaki durumlardan hangisinin gerçekleşmesi zorunludur?

  1. Diüretiklerin kesilip kg başına 1 gr/gün albümin ile 2 gün hacim genişletilmesine rağmen serum kreatinin değerinde düzelme olmamasıCevap
  2. B
    Spot idrar sodyum konsantrasyonunun 10 mEq/L'nin altında ve fraksiyone sodyum ekskresyonunun (FENa) %1'den düşük saptanması
  3. C
    Doppler ultrasonografide böbrek içi damarlarda renal rezistif indeksin (RI) 0.70'in üzerinde ölçülmesi
  4. D
    İdrar ozmolaritesinin plazma ozmolaritesinden yüksek olduğunun (konsantre idrar) gösterilmesi ve idrar/plazma kreatinin oranının >40 olması
  5. E
    Hastada tedaviye dirençli asit varlığının ve serum sodyum düzeyinin 130 mEq/L'nin altında olduğunun belgelenmesi

Cevap

Doğru yanıt, diüretiklerin kesilip albümin ile yapılan hacim genişletme tedavisine (albimin challenge) yanıt alınamamasıdır.
Hepatorenal Sendrom (yeni adıyla HRS-AKI), sirozlu hastalarda splanik vazodilatasyona sekonder gelişen renal vazokonstriksiyon ile karakterize fonksiyonel bir böbrek yetmezliğidir. Tanısı 'dışlama' ile konur. Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre tanı için; şokun olmaması, nefrotoksik ajan kullanımının olmaması, parankimal hastalığın dışlanması VE EN ÖNEMLİSİ diüretik kesilip plazma hacim genişletilmesine (1 g/kg/gün Albümin, 2 gün) rağmen kreatinin değerinde düzelme olmaması gereklidir. Albümin verilmesine rağmen kreatinin düşmüyorsa tanı HRS-AKI olarak kesinleşir ve Terlipressin+Albümin tedavisine başlanır.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik tablosunu analiz et
Siroz zemininde gelişen Akut Böbrek Hasarı (AKI) mevcut (Kreatinin artışı). Şok, nefrotoksik ilaç veya parankimal böbrek hastalığı (proteinüri/hematüri/USG bulgusu) yok.
HRS tanısı bir dışlama tanısıdır; diğer nedenlerin (ATN, post-renal vb.) ekarte edilmesi gerekir.
2
Prerenal azotemi ile HRS ayrımını yap
Hem Prerenal Azotemi hem de HRS'de idrar sodyumu düşüktür ve sediment temizdir. Tek ayırıcı nokta sıvı tedavisine yanıttır.
Prerenal azotemi sıvı replasmanına yanıt verir ve düzelir; HRS ise fizyolojik olarak yanıt vermez (renal vazokonstriksiyon sabittir).
3
Güncel tanı kriterlerini uygula (ICA Guidelines)
Tanı için diüretikler kesilmeli ve 1 g/kg (max 100g) albümin ile 2 gün plazma genişletilmelidir. Kreatinin düşmezse HRS-AKI tanısı kesinleşir.
Bu kriter, gereksiz ve potansiyel yan etkileri olan vazokonstriktör (terlipressin) tedavisine başlamadan önce zorunlu basamaktır.

Anahtar Kavram

Hepatorenal Sendrom (HRS-AKI) Tanı Kriterleri

İpuçları

1
Sirozlu bir hastada böbrek yetmezliği geliştiğinde, sorunun sadece 'sıvı açığı' (prerenal) olup olmadığını anlamak için ne yaparsınız?
2
İdrar sodyumunun düşük olması böbreğin sağlam olduğunu ve sodyum tuttuğunu gösterir; bu hem susuzlukta (prerenal) hem de HRS'de olur. Ayrım için hastaya sıvı yüklemesi yapmanız gerekir.
3
HRS tanısı koymadan önce hastanın 'sıvı açığına yanıt vermediğini' kanıtlamanız gerekir. Bunun için 2 gün boyunca albümin verilir.

Daha Fazla Pratik

Tip 1 ve Tip 2 HRS (veya yeni sınıflamayla HRS-AKI ve HRS-NAKI) arasındaki prognoz ve tedavi farklarını inceleyiniz.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Siroz ve Komplikasyonları

Bu konudan daha fazla soru