15 yaşında bir erkek çocuk, enkaz altında 6 saat mahsur kaldıktan sonra kurtarılıyor. Acil… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$15$ yaşında bir erkek çocuk, enkaz altında $6$ saat mahsur kaldıktan sonra kurtarılıyor. Acil servise getirildiğinde idrarının "çay renginde" olduğu saptanıyor. Fizik muayenesinde ezilme yaralanmaları mevcut, kan basıncı $105/70$ mmHg, nabız $110$ /dakika. Laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar saptanıyor:

* Serum kreatinin: $3.2$ mg/dL (Bazal: $0.7$ mg/dL)
* Serum potasyum: $6.2$ mEq/L
* Serum CK (Kreatin kinaz): $45.000$ U/L
* İdrar tetkiki: Dipstick ile $3+$ kan pozitif, mikroskopide $0-1$ eritrosit/HPF
* İdrar sodyumu ( $U_{Na}$ ): $12$ mEq/L
* İdrar osmolalitesi: $520$ mOsm/kg
* İdrar kreatinini / Serum kreatinini: $45$

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarı tablosu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

A
İdrar sodyumunun $20$ mEq/L'nin altında olması, böbrek hasarının intrinsek (renal) değil, prerenal olduğunu kanıtlar.
Rabdomiyolize bağlı pigment nefropatisidir ve tübüler hasar olmasına rağmen erken evrede fraksiyonel sodyum ekskresyonunun ( $FENa$ ) $\%1$ 'den küçük saptanması beklenen bir bulgudur.Cevap
C
İdrar dipstick testindeki hem pozitifliği, mikroskopide eritrosit görülmemesi nedeniyle eşlik eden bir akut nefritik sendromu düşündürmelidir.
D
Mevcut tablo iskemik tipte akut tübüler nekroz olup idrar osmolalitesinin serum osmolalitesine eşitlenmesi ( $< 350$ mOsm/kg) tanı için ön koşuldur.
E
Tanısal doğruluğu kesinleştirmek amacıyla ilk basamakta acil böbrek biyopsisi yapılarak tübüllerde myoglobin silendirleri gösterilmelidir.

Cevap

Rabdomiyolize bağlı pigment nefropatisi gelişmiştir ve bu tabloda tübüler hasara rağmen erken dönemde renal vazokonstriksiyonun baskın olması nedeniyle düşük fraksiyonel sodyum ekskresyonu (

FENa < \%1

) görülebilir.

Rabdomiyolizde açığa çıkan myoglobin, hem direkt tübüler toksisiteye hem de şiddetli renal vazokonstriksiyona yol açar. Bu vazokonstriksiyon, tübüler hasar yerleşmiş olsa bile erken dönemde sodyumun geri emilimini ve idrarın konsantre edilmesini sağlayarak prerenal benzeri bir tablo (idrar sodyumu

< 20

mEq/L,

FENa < \%1

, idrar osmolalitesi

> 500

mOsm/kg) oluşturur. Bu, TUS sınavında sıkça sorgulanan önemli bir 'ayırıcı tanı istisnasıdır'.

Adım Adım Çözüm

Klinik senaryonun değerlendirilmesi

Rabdomiyoliz tanısı

Ezilme yaralanması (crush injury) öyküsü, çay rengi idrar ve çok yüksek serum CK değerleri kas yıkımını ve rabdomiyolizi doğrular.

İdrar tetkikinin analizi

Myoglobinüri tespiti

İdrar çubuğunda (dipstick) kan pozitifliği varken mikroskopide eritrosit görülmemesi, idrarda serbest myoglobin (veya hemoglobin) olduğunu gösterir.

Renal indekslerin yorumlanması

İntrinsek hasara rağmen düşük FENa

Akut böbrek hasarı tablosunda (yüksek Cr) sodyumun düşük (

U_{Na} = 12

) ve osmolalitenin yüksek (

> 500

) olması prerenal düşündürse de, pigment nefropatisinde vazokonstriksiyon nedeniyle bu indeksler intrinsek hasara rağmen düşük saptanabilir.

Anahtar Kavram

Pigment Nefropatisinde Üriner İndeksler (İstisnalar)

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru