72 yaşında erkek hasta; yakınları tarafından bilinç bulanıklığı ve uyandırılamama şikayetl… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$72$ yaşında erkek hasta; yakınları tarafından bilinç bulanıklığı ve uyandırılamama şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde $10$ yıl önce radyoaktif iyot tedavisi aldığı ve levotiroksin kullandığı ancak son $1$ yıldır ilaçlarını bıraktığı öğreniliyor. Fizik muayenede; genel durum kötü, stupor tablosunda, vücut ısısı $34.2$ °C, nabız $48$ /dakika, kan basıncı $90/60$ mmHg saptanıyor. Cilt kuru ve kaba, periorbital ödem mevcut.

Laboratuvar incelemesinde:

Tetkik	Sonuç	Referans Aralık
TSH	$82$ mU/L	$0.4 - 4.0$
Serbest T4	$0.2$ ng/dL	$0.8 - 1.8$
Sodyum	$128$ mEq/L	$135 - 145$
Glukoz	$65$ mg/dL	$70 - 100$

Bu hastanın acil yönetiminde levotiroksin replasmanına ek olarak yapılması gereken en uygun yaklaşım hangisidir?

İntravenöz hidrokortizon uygulanmasıCevap
B
Aktif eksternal ısıtma uygulanması
C
%3 hipertonik salin infüzyonu
D
Dopamin infüzyonu ile kan basıncı desteği
E
Oral yüksek doz liotironin (T3) verilmesi

Cevap

İntravenöz hidrokortizon uygulanması

Miksödem koması tablosundaki hastalarda azalmış adrenal rezerv veya eşlik eden sekonder adrenal yetmezlik riski nedeniyle, tiroid hormonu replasmanı öncesinde veya replasmanla beraber intravenöz hidrokortizon verilmelidir. Tiroid hormonları metabolik hızı artırarak mevcut kortizolün daha hızlı yıkılmasına neden olur ve bu durum adrenal kriz gelişimini tetikleyebilir. Bu nedenle, doğru yaklaşım intravenöz hidrokortizon uygulanmasıdır.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve laboratuvar bulgularının sentezlenmesi

Hipotermi, bradikardi, hipotansiyon ve stupor tablosuna eşlik eden derin primer hipotiroidi (yüksek TSH, düşük sT4) bulguları ile 'Miksödem Koması' tanısı konur.

Acil müdahale gerektiren hayatı tehdit edici tabloyu tanımlamak için gereklidir.

Eşlik eden endokrin yetmezliklerin değerlendirilmesi

Miksödem komasında sekonder adrenal yetmezlik eşlik edebilir veya tiroid replasmanı adrenal rezervi hızla tüketerek krize yol açabilir.

Tiroid hormonlarının metabolizmayı hızlandırıcı etkisi adrenal krizi tetikleyebilir.

Tedavi önceliklerinin belirlenmesi

Levotiroksin replasmanından önce veya replasmanla eş zamanlı olarak

100

mg intravenöz hidrokortizon uygulanır.

Hastanın adrenal kriz nedeniyle kaybedilmesini önlemek temel önceliktir.

Anahtar Kavram

Miksödem koması yönetiminde adrenal kriz riskini önlemek için ampirik glukokortikoid desteği şarttır.

Alternatif Yöntem

Bazı klinik yaklaşımlarda başlangıçta IV levotiroksine ek olarak düşük doz IV liotironin (T3) eklenmesi düşünülse de, hidrokortizon desteği her zaman değişmez bir önceliktir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru