34 yaşında kadın hasta; yaklaşık 3 aydır devam eden çarpıntı, ellerde ince titreme, aşırı … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$34$ yaşında kadın hasta; yaklaşık $3$ aydır devam eden çarpıntı, ellerde ince titreme, aşırı terleme ve $6$ kg kilo kaybı şikayetleriyle iç hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid bezi normal boyutlarda saptanıyor, palpasyonla hassasiyet alınmıyor ve nodül saptanmıyor. Hastanın laboratuvar ve görüntüleme bulguları aşağıdadır:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
TSH	$0.01$ $mIU/L$	$0.4 - 4.0$
Serbest T4	$3.4$ $ng/dL$	$0.8 - 1.8$
Serbest T3	$9.8$ $pg/mL$	$2.3 - 4.2$
Tiroid $I^{131}$ Tutulumu ( $24$ saatlik)	$\%0.8$	$\%10 - 30$
Serum Tiroglobulin	$580$ $ng/mL$	$3.5 - 40$

Hastanın yapılan pelvik ultrasonografisinde sağ over lojunda $6 \times 4$ $cm$ boyutlarında, içerisinde saç ve yağ dokusu ile uyumlu ekojeniteler barındıran kompleks kitle izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Sessiz (ağrısız) tiroidit
B
Factitious (yapay) tirotoksikoz
Struma ovariiCevap
D
Graves hastalığı
E
Jod-Basedow fenomeni

Cevap

Struma ovarii

Düşük radyoaktif iyot tutulumu saptanan tirotoksikoz olgularında ayırıcı tanıda; tiroiditler, iyot yüklenmesi (Jod-Basedow), dışarıdan hormon alımı (factitious) ve ektopik üretim (struma ovarii) yer alır. Hastada serum tiroglobulin düzeyinin yüksek olması, hormonun vücuttaki bir tiroid dokusundan (endojen) kaynaklandığını kanıtlayarak dışarıdan alımı dışlar. Pelvik ultrasonografide saptanan, içerisinde saç ve yağ gibi teratom elemanları barındıran kitle ile tirotoksikoz birlikteliği, germ hücreli bir tümör olan teratomun içinde fonksiyonel tiroid dokusu bulunması durumu olan struma ovarii tanısını kesinleştirir.

Adım Adım Çözüm

Tirotoksikozun doğrulanması

Düşük TSH ve yüksek serbest T4/T3 değerleri ile hastada aşikar tirotoksikoz mevcuttur.

Klinik semptomların biyokimyasal temelini belirlemek için ilk adımdır.

Radyoaktif iyot tutulumunun (RAIU) değerlendirilmesi

Boyun bölgesindeki

\%0.8

tutulum, tiroid bezinin aşırı hormon sentezlemediğini (Graves veya toksik nodül olmadığını) gösterir.

Düşük tutulumlu tirotoksikoz nedenlerini (tiroidit, iyot yükü, ektopik üretim, yapay alım) ayırt etmek için gereklidir.

Serum tiroglobulin düzeyinin analizi

Yüksek tiroglobulin (

580

ng/mL

), vücutta endojen bir tiroid dokusu (tiroidit veya ektopik odak) olduğunu gösterir, dışarıdan hormon alımını dışlar.

Yapay tirotoksikozda tiroglobulin sentezi baskılandığı için bu ayrım kritiktir.

Görüntüleme bulgularının klinik ile birleştirilmesi

Pelvik bölgedeki kompleks kitle (teratom bulguları) ve sistemik tirotoksikoz tablosu birleştiğinde tanı konur.

Ektopik tiroid dokusunun kaynağını belirlemek için fizik muayene ve radyoloji verileri kullanılır.

Anahtar Kavram

Düşük radyoaktif iyot tutulumu ve yüksek serum tiroglobulin düzeyi ile seyreden tirotoksikozlarda, ektopik tiroid dokusu (Struma Ovarii) mutlaka dışlanmalıdır.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru