Soru

Zorluk: ZorAkut Böbrek Yetmezliği

55 yaşında bir kız çocuk, kistik fibrozis alevlenmesi nedeniyle hastanede yatırılarak intravenöz seftazidim ve gentamisin tedavisi başlanmıştır. Tedavinin 8.8. gününde hastanın kan basıncı normal sınırlarda ve hidrasyonu yeterli olmasına rağmen, serum kreatinin düzeyinin 0.40.4 mg/dLmg/dL'den 1.41.4 mg/dLmg/dL'ye yükseldiği saptanıyor. Hastanın idrar çıkışında azalma gözlenmiyor (non-oligürik). Yapılan tetkiklerinde; idrar sodyumu 5555 mEq/LmEq/L, idrar osmolalitesi 290290 mOsm/kgmOsm/kg H2OH_2O ve fraksiyonel sodyum ekskresyonu (FENaFENa) %2.5\%2.5 olarak hesaplanıyor. İdrar mikroskopisinde çamur rengi granüler silindirler saptanıyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Akut tübüler nekrozCevap
  2. B
    Prerenal azotemi
  3. C
    Akut interstisiyel nefrit
  4. D
    Postrenal obstrüksiyon
  5. E
    Hemolitik üremik sendrom

Cevap

Klinik ve laboratuvar bulguları (gentamisin kullanımı, non-oligürik seyir, yüksek FENaFENa, düşük idrar osmolalitesi ve çamur rengi granüler silindirler) akut tübüler nekroz (ATN) tanısını doğrulamaktadır.
Vakadaki çocukta nefrotoksik bir ajan olan gentamisin kullanımı mevcuttur. Tedavinin 8.8. gününde kreatinin artışıyla birlikte idrar sodyumunun yüksek olması (>40>40 mEq/LmEq/L), FENaFENa değerinin %1\%1 üzerinde olması (%2.5\%2.5) ve idrarın konsantre edilememesi (<350<350 mOsm/kgmOsm/kg) renal parankimal hasarı gösterir. İdrar mikroskopisinde görülen çamur rengi granüler silindirler akut tübüler nekroz (ATN) için tipik bulgudur.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın ilaç öyküsü ve klinik durumunu değerlendir.
Hasta nefrotoksik potansiyeli yüksek bir aminoglikozid olan gentamisin almaktadır ve hemodinamisi stabildir.
Nefrotoksik ilaçlar renal (intrinsik) böbrek yetmezliğinin en önemli nedenlerindendir.
2
İdrar indekslerini (FENaFENa ve osmolalite) yorumla.
FENaFENa değeri %2.5\%2.5 (>%1>\%1) ve idrar osmolalitesi 290290 mOsm/kgmOsm/kg (izostenürik) olarak saptanmıştır.
Tübüler hasar geliştiğinde böbreğin sodyum tutma ve idrarı konsantre etme yeteneği bozulur; bu durum prerenal tablodan ayrımda kritiktir.
3
İdrar sedimenti bulgularını analiz et.
Çamur rengi (muddy brown) granüler silindirler görülmüştür.
Bu silindirler, dökülen tübüler epitel hücrelerinin kalıntılarından oluşur ve ATN için patognomonik kabul edilir.
4
Klinik seyri (non-oligürik durum) değerlendir.
İdrar çıkışının azalmaması aminoglikozid toksisitesinde sık görülen bir özelliktir.
Aminoglikozidlerin neden olduğu ATN tipik olarak tedavinin 510.5-10. günlerinde ortaya çıkar ve genellikle non-oligüriktir.

Anahtar Kavram

İlaca bağlı (aminoglikozid) akut tübüler nekrozun prerenal azotemiden idrar indeksleri ve sediment bulguları ile ayrımı.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla