Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPlevra Yapısı ve İnnervasyonu

Klinik muayenede plevra irritasyonu şüphesi olan bir hastada, ağrının hem epigastrik bölgeye hem de omuz tepesine (acromion üzeri) yayılım göstermesi durumunda, diyafram plevrasının (pleura diaphragmatica) innervasyon özellikleri ve yansıyan ağrı mekanizmasıyla ilgili aşağıdaki anatomik açıklamalardan hangisi doğrudur?

  1. Pleura diaphragmatica’nın pars centralis’inden kaynaklanan nosiseptif impulslar n. phrenicusn. \ phrenicus (C3−C5C_3-C_5) aracılığıyla medulla spinalis’e taşınırken, omuz bölgesinden gelen nn. supraclavicularesnn. \ supraclaviculares ile aynı segmentlerde sinaps yaparak yansıyan ağrı oluşturur; pars peripheralis ise alt interkostal sinirlerce inerve edilir.Cevap
  2. B
    Plevra yapraklarından sadece visseral plevra ağrıya duyarlı olup, bu duyuyu taşıyan plexus pulmonalis lifleri C3−C5C_3-C_5 segmentlerine ulaştığı için diyafram irritasyonunda sadece omuz ağrısı gözlenir; interkostal ağrı ise sadece plevra costalis tutulumunda ortaya çıkar.
  3. C
    n. phrenicusn. \ phrenicus, pleura diaphragmatica’nın sadece periferik kısımlarını ve pleura costalis'in alt bölümlerini innerve ederken; diyaframın merkezi tendonu ve plevranın mediastinal yüzü tamamen nn. intercostalesnn. \ intercostales tarafından inerve edilerek ağrıyı omuz dermatomlarına taşır.
  4. D
    Pleura diaphragmatica’nın tamamı n. phrenicusn. \ phrenicus tarafından inerve edildiğinden, ağrı sadece omuz bölgesine yansır; epigastrik bölgedeki ağrı ise plevranın karaciğer kapsülü (Glisson kapsülü) ile yaptığı visseral anastomozlardan kaynaklanır.
  5. E
    Parietal plevranın tüm bölümleri segmenter olarak sadece nn. intercostalesnn. \ intercostales (T1−T12T_1-T_{12}) tarafından inerve edilir; omuz ağrısı, n. phrenicusn. \ phrenicus’un plevra mediastinalis komşuluğunda v. cava inferior ile yaptığı pleksusların vago-vagal refleksleri tetiklemesi sonucu oluşur.

Cevap

Diyafram plevrasının merkezi kısmı frenik sinir (C3−C5C_3-C_5) tarafından inerve edilir ve bu sinir spinal kordda supraklaviküler sinirlerle aynı segmentlerde sonlandığı için ağrıyı omuza yansıtır; periferik kısım ise alt interkostal sinirlerce inerve edilerek ağrıyı karın duvarına yansıtır.
Parietal plevranın diyaframı örten kısmı (pleura diaphragmatica), iki farklı somatik sinir kaynağından inerve edilir. Merkezi bölüm (pars centralis) ve mediastinal plevra, C3,C4,C5C_3, C_4, C_5 spinal sinir köklerinden oluşan n. phrenicusn. \ phrenicus tarafından inerve edilir. Bu sinir lifleri medulla spinalis’e girdiğinde, boyun ve omuz bölgesinin deri duyusunu taşıyan nn. supraclavicularesnn. \ supraclaviculares ile aynı nöronal havuzda sinaps yapar ve bu durum ağrının omuzda hissedilmesine (yansıyan ağrı) yol açar. Diyafram plevrasının periferik kısmı ve plevra costalis ise alt interkostal sinirlerce (T7−T12T_7-T_{12}) inerve edilir; bu sinirler aynı zamanda karın ön duvarı dermatomlarını da beslediği için ağrı epigastrik veya abdominal bölgeye yansır.

Adım Adım Çözüm

1
Plevranın ağrı duyarlılığı ve innervasyon kaynaklarını belirle.
Parietal plevra somatik sinirlerle (nn. intercostalesnn. \ intercostales ve n. phrenicusn. \ phrenicus) inerve edilir ve ağrıya son derece duyarlıdır. Visseral plevra ise ağrıya duyarsızdır.
Plevral ağrının karakterini anlamak için duyusal inerve olan yaprağın tespiti şarttır.
2
Pleura diaphragmatica'nın bölgesel innervasyonunu analiz et.
Pars centralis (merkezi kısım) n. phrenicusn. \ phrenicus tarafından, pars peripheralis (periferik kısım) ise alt nn. intercostalesnn. \ intercostales (T7−T12T_7-T_{12}) tarafından inerve edilir.
Diyafram üzerindeki lokalizasyona göre ağrının iletildiği sinir yolu değişmektedir.
3
Yansıyan ağrı (referred pain) mekanizmasını spinal segment seviyeleriyle ilişkilendir.
n. phrenicusn. \ phrenicus lifleri C3−C5C_3-C_5 segmentlerine girer. Omuz derisinin duyusunu alan nn. supraclavicularesnn. \ supraclaviculares de aynı spinal seviyelerden (C3,C4C_3, C_4) köken alır. Bu durum plevral ağrının omuzda hissedilmesine neden olur.
Ağrının neden omuzda hissedildiğini açıklayan temel nöroanatomik kural 'yakınsak lifler' (convergence) prensibidir.
4
Alt interkostal sinirlerin batın duvarı ilişkisini değerlendir.
Diyaframın periferinden duyuyu alan interkostal sinirler batın ön duvarındaki dermatomları da inerve ettiğinden, bu bölgedeki irritasyon epigastrik veya abdominal ağrı olarak algılanır.
Epigastrik ağrının plevral kaynaklı olabileceğini açıklayan anatomik temeli doğrular.

Anahtar Kavram

Parietal plevranın (özellikle pleura diaphragmatica) çift yönlü somatik innervasyonu ve segmenter yansıyan ağrı paternleri.
Bu soruyu puanla

Konular

Plevra Yapısı ve İnnervasyonu

Bu konudan daha fazla soru