Examkin

Soru

Zorluk: ZorKapak Hastalıkları

58 yaşında erkek hasta, ani başlayan nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleri ile acil servise getiriliyor. Öyküsünden, iki hafta önce idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle antibiyotik tedavisi aldığı öğreniliyor. Fizik muayenede genel durum kötü, dispneik ve terli görünümdedir. Kan basıncı 95/6595/65 mmHg, nabız 115115/dk ve ritmik olarak ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda diyastol başında kısa süreli bir üfürüm duyuluyor ve akciğer bazallerinde bilateral raller saptanıyor. Ekokardiyografide aort kapağında vejetasyon ve ciddi aort yetersizliği tespit ediliyor.

Bu hastanın kardiyak muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

  1. Birinci kalp sesinin (S1) şiddetinin azalması veya duyulmamasıCevap
  2. B
    Nabız basıncının belirgin şekilde artması (Geniş nabız basıncı)
  3. C
    Apeks vurusunun sola ve aşağıya doğru yer değiştirmesi
  4. D
    İkinci kalp sesinden (S2) hemen sonra duyulan açılma sesi (Opening Snap)
  5. E
    Carvallo belirtisinin pozitif olması

Cevap

Doğru cevap, birinci kalp sesinin (S1) şiddetinin azalması veya duyulmamasıdır.
Akut gelişen ciddi aort yetersizliğinde, sol ventrikül (LV) henüz dilate olmaya fırsat bulamadığı için kompliyansı düşüktür. Aorttan LV'ye geri kaçan yoğun kan akımı nedeniyle LV diyastolik basıncı çok hızlı yükselir. Bu basınç artışı o kadar hızlıdır ki, diyastol bitmeden LV basıncı sol atriyum basıncını geçer. Bunun sonucunda mitral kapak, ventriküler sistol (kasılma) başlamadan önce erken kapanır. Mitral kapağın bu erken kapanması ('pre-closure'), oskültasyonda birinci kalp sesinin (S1) silikleşmesine veya hiç duyulmamasına neden olur. Bu bulgu, akut ciddi aort yetersizliğini kronik formdan ayıran en kritik oskültasyon bulgusudur.

Adım Adım Çözüm

1
Vaka Analizi
Ani başlayan nefes darlığı, hipotansiyon, taşikardi, vejetasyon ve ciddi aort yetersizliği (AY) bulguları 'Akut Ciddi Aort Yetersizliği' tanısını koydurur (muhtemelen enfektif endokardite sekonder).
Semptomların ani başlaması ve LV dilatasyonu olmaksızın kalp yetersizliği bulgularının olması akut tabloyu işaret eder.
2
Patofizyolojik Değerlendirme
Akut ciddi AY'de, sol ventriküle (LV) ani ve büyük miktarda regürjitan kan hacmi döner. LV kompliyansı akut dönemde uyum sağlayamaz ve LV diyastol sonu basıncı (LVEDP) hızla yükselir.
Kronik AY'nin aksine, ventrikül dilate olmaya zaman bulamamıştır.
3
Oskültasyon Bulgularının Yorumlanması
Hızla artan LVEDP, sol atriyum basıncını diyastolün ortasında veya sonunda yakalar ve geçer. Bu durum, mitral kapağın ventriküler sistol başlamadan ÖNCE erken kapanmasına neden olur.
Mitral kapak erken kapandığı için, normalde S1'i oluşturan kapak kapanma sesi sistol başında duyulmaz veya çok silikleşir. Bu, akut ciddi AY'nin en önemli ayırıcı bulgusudur.

Anahtar Kavram

Akut Ciddi Aort Yetersizliği Fizyopatolojisi

İpuçları

1
Bu hasta 'kronik' değil, 'akut' bir kapak patolojisi yaşıyor. Vücudun kompansasyon mekanizmaları (dilatasyon gibi) henüz devreye girmemiştir.
2
Sol ventrikül içine aniden büyük miktarda kan doluyor ve basınç hızla artıyor. Bu yüksek basınç, sol atriyumdan kan girişini nasıl etkiler?
3
Sol ventrikül basıncı diyastol sonunda sol atriyum basıncını geçerse, mitral kapak sistol başlamadan kapanır. Bu durum S1 sesini nasıl etkiler?

Daha Fazla Pratik

Akut mitral yetersizliğinde sol atriyum basınç traselerindeki 'v' dalgası değişikliklerini inceleyen bir soru çözülebilir.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Kapak Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru