72 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden karın ağrısı ve şiddetli kusmalar sonrası acil… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$72$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden karın ağrısı ve şiddetli kusmalar sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenede karında yaygın hassasiyet ve rebound saptanıyor. Kan basıncı $85/55$ $mmHg$ , nabız $120/dak$ , solunum sayısı $26/dak$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde arteryel kan gazı ve biyokimya değerleri şöyledir:

Parametre	Sonuç
$pH$	$7,44$
$pCO_2$	$36$ $mmHg$
$HCO_3^-$	$24$ $mEq/L$
$Na^+$	$140$ $mEq/L$
$Cl^-$	$86$ $mEq/L$
$K^+$	$3,1$ $mEq/L$

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

Mikst tip; artmış anyon açıklı metabolik asidoz + metabolik alkaloz + respiratuar alkalozCevap
B
Fizyolojik (normal) asit-baz dengesi
C
İzole artmış anyon açıklı metabolik asidoz
D
Tam kompanse metabolik alkaloz
E
Mikst tip; normal anyon açıklı metabolik asidoz + respiratuar alkaloz

Cevap

Hastada artmış anyon açıklı metabolik asidoz, metabolik alkaloz ve respiratuar alkalozun bir arada bulunduğu üçlü (triple) asit-baz bozukluğu mevcuttur.

Hastada anyon açığı

30

mEq/L

olarak hesaplanmıştır, bu da belirgin bir artmış anyon açıklı metabolik asidoz olduğunu gösterir. Delta-Delta analiziyle ulaşılan düzeltilmiş bikarbonat değeri (

42

mEq/L

), eşlik eden ağır bir metabolik alkalozu kanıtlar. Ayrıca ölçülen

pCO_2

değerinin (

36

mmHg

), metabolik duruma beklenen kompanse yanıtın (

44

mmHg

) altında olması, bir respiratuar alkalozun da tabloya eklendiğini gösterir. Bu üçlü kombinasyon, cerrahi şok ve şiddetli kusması olan hastalarda görülebilen klasik bir kompleks tablodur.

Adım Adım Çözüm

pH ve temel parametrelerin değerlendirilmesi

pH = 7,44

(Normalin üst sınırı),

pCO_2 = 36

mmHg

(Normal),

HCO_3^- = 24

mEq/L

(Normal).

İlk bakışta değerler normal görünse de klinik tablo (şok, kusma) mikst bir bozukluk şüphesi doğurur.

Anyon Açığı (AG) hesabı

AG = [Na^+] - ([Cl^-] + [HCO_3^-]) = 140 - (86 + 24) = 30

mEq/L

Normal AG yaklaşık

12

mEq/L

'dir.

30 > 12

olduğu için hastada ciddi bir artmış AG metabolik asidoz (muhtemelen laktik asidoz) mevcuttur.

Delta-Delta (

\Delta AG / \Delta HCO_3^-

) analizi ve düzeltilmiş bikarbonat hesabı

\Delta AG = 30 - 12 = 18

. Düzeltilmiş

HCO_3^- = \text{Ölçülen } HCO_3^- + \Delta AG = 24 + 18 = 42

mEq/L

Eğer sadece asidoz olsaydı, bikarbonatın

24 - 18 = 6

mEq/L

olması beklenirdi. Düzeltilmiş bikarbonatın

24

mEq/L

değerinden büyük olması, ek bir metabolik alkaloz (kusma/NG drenaj kaynaklı) olduğunu kanıtlar.

Respiratuar kompanzasyonun kontrolü (Winters Formülü)

Beklenen

pCO_2 = (1,5 \times [HCO_3^-]) + 8 \pm 2 = (1,5 \times 24) + 8 = 44 \pm 2

mmHg

. Ölçülen

pCO_2 = 36

mmHg

Ölçülen

pCO_2

(

36

), beklenen değerden (

44

) anlamlı derecede düşüktür. Bu durum, eşlik eden bir primer respiratuar alkaloz (ağrı veya sepsise bağlı takipne kaynaklı) olduğunu gösterir.

Anahtar Kavram

Normal pH, pCO2 ve bikarbonat değerleri varlığında bile, yüksek anyon açığı saptanması gizli ve kompleks asit-baz bozukluklarının (üçlü bozukluk) tanısını koydurur.

Daha Fazla Pratik

Anyon açığı artışına neden olan 'MUDPILES' veya 'GOLDMARK' etkenlerini ve laktat ölçümünün önemini gözden geçirin.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru