Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorEpitelyal Over Kanserleri

Kırk sekiz yaşında, parite 2, son 6 aydır tedavisiz takip edilen bir kadın hastada rutin kontrolde sol overinde 7 cm çaplı, solid-kistik, septasyonlu kitle saptanıyor. Serum CA-125 düzeyi 340 U/mL, AFP ve β-hCG normal sınırlarda. Primer sitoredüktif cerrahi yapılan hastanın intraoperatif frozen section sonucu 'yüksek dereceli seröz karsinom' olarak raporlanıyor; sol over kapsülü intakt, sağ over makroskopik normal görünümde. Periton yüzeylerinde milimetrik implantlar mevcuttur, omentumda yaygın tümör nodülleri izleniyor ve retroperitoneal lenf nodu örneklemesinde 14 mm çapında paraaortik lenf nodu pozitifliği saptanıyor; batın içi rezidü tümör bırakılmıyor (R0 rezeksiyon). FIGO 2014 evreleme sistemine göre bu hastanın evre tayini ve perioperatif dönemde BRCA germline mutasyonu saptanması halinde adjuvan tedavi planlamasını en doğru şekilde özetleyen seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Evre IIIC; standart karboplatin-paklitaksel kemoterapisi önerilir, BRCA mutasyonu adjuvan tedavi seçimini değiştirmez
  2. B
    Evre IIC; karboplatin-paklitaksel kemoterapisi sonrası BRCA mutasyonu pozitif olgularda bevacizumab ile idame tedavi planlanır
  3. Evre IIIC; karboplatin-paklitaksel kemoterapisi tamamlandıktan sonra BRCA mutasyonu pozitif olgularda olaparib ile idame tedavi endikasyonu doğarCevap
  4. D
    Evre IVA; diyafram yüzeyindeki milimetrik implantlar hematojen yayılım göstergesidir ve BRCA mutasyonu varlığında birinci basamak tedaviye olaparib eklenir
  5. E
    Evre IIIA1(ii); yalnızca retroperitoneal lenf nodu tutulumu (14 mm) nedeniyle bu evreleme yapılır ve BRCA mutasyonu bağımsız prognostik faktör olup adjuvan tedavi değişmez

Cevap

Hasta FIGO 2014 sistemine göre Evre IIIC olarak evrelendirilir; karboplatin-paklitaksel kemoterapisi tamamlandıktan sonra BRCA germline mutasyonu pozitifliği varsa olaparib ile idame tedavi endikasyonu doğar.
Periton yüzeylerindeki makroskopik implantlar, yaygın omentum tutulumu ve 14 mm paraaortik lenf nodu pozitifliğinin birlikte bulunması FIGO 2014 Evre IIIC kriterlerini karşılamaktadır. R0 rezeksiyon sağlanmış olması optimal sitoredüksiyon başarısını gösterir; ancak tümörün biyolojik yayılım paternine dayanan evreyi değiştirmez. Karboplatin-paklitaksel bazlı standart kemoterapi tamamlandıktan sonra BRCA1/2 germline mutasyonu pozitifliği, homolog rekombinasyon yolak bozukluğunu (HRD) kanıtlar ve PARP inhibitörü olan olaparib ile idame tedavi endikasyonu oluşturur; bu yaklaşım SOLO-1 çalışmasında hastalıksız sağ kalımda anlamlı iyileşme sağladığı gösterilmiş standart bakım protokolüdür.

Adım Adım Çözüm

1
İntraoperatif bulgular değerlendirilir: sol over kapsülü intakt, peritoneal milimetrik implantlar ve omentumda yaygın nodüller mevcut, R0 rezeksiyon sağlanmış.
Periton yüzeylerinde makroskopik tümör yayılımı (milimetrik implantlar pelvik dışı) ve omentum tutulumu saptanmış; bu bulgular FIGO III peritonal yayılım kriterlerini karşılar.
FIGO 2014 evrelemesinde pelvik organlarla sınırlı olmayan ancak periton yüzeylerini tutan tümörler Evre III kapsamında değerlendirilir.
2
Retroperitoneal lenf nodu bulgusu değerlendirilir: 14 mm paraaortik lenf nodu pozitifliği saptanmıştır.
Paraaortik lenf nodu pozitif (14 mm > 10 mm). Omentum tutulumu ve peritoneal implantlar zaten IIIC kriterini sağlamaktadır; retroperitoneal LN pozitifliği de bu evreyle uyumludur.
FIGO 2014'te yalnızca retroperitoneal LN tutulumu varsa IIIA1(i/ii) söz konusu olabilir; ancak peritonal yayılım ≥2 cm ya da omentum tutulumu IIIC'yi doğrudan karşılar.
3
Evre tayini kesinleştirilir: peritoneal implantlar + omentum tutulumu + retroperitoneal LN pozitifliği bütünü değerlendirilir.
FIGO Evre IIIC. R0 rezeksiyon evreyi değiştirmez; biyolojik yayılım paterniyle belirlenen evreleme sonucudur.
Pelvik dışı peritona yayılım (>2 cm) ve/veya omentum tutulumu = IIIC; R0 rezeksiyon optimal sitoredüksiyon anlamına gelir, evreyi aşağı çekmez.
4
Adjuvan tedavi planlanır: standart birinci basamak karboplatin-paklitaksel kemoterapisi uygulanır; germline BRCA1/2 mutasyonu test sonucuna bakılır.
BRCA mutasyonu pozitif ise 6 kür kemoterapi tamamlandıktan sonra olaparib ile idame tedavi (maintenance) başlanır (SOLO-1 trial: PFS'de belirgin iyileşme).
BRCA1/2 germline mutasyonu, homolog rekombinasyon eksikliği (HRD) anlamına gelir ve PARP inhibitörü olan olaparib için birincil seçim kriteridir.

Anahtar Kavram

Epitelyal over kanserinde FIGO 2014 evrelemesi (peritoneal yayılım ve retroperitoneal LN) ve BRCA mutasyon durumuna göre PARP inhibitörü idame tedavisi planlaması
Tahmini Süre:3m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Epitelyal Over Kanserleri

Bu konudan daha fazla soru