65 yaşında erkek hasta, son 2 yıldır giderek artan efor dispnesi ve kronik öksürük şikayet… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

65 yaşında erkek hasta, son 2 yıldır giderek artan efor dispnesi ve kronik öksürük şikayetiyle başvuruyor.

Özgeçmiş: 50 paket-yıl sigara öyküsü mevcut. 5 yıl önce akciğer tüberkülozu tanısıyla 6 aylık standart tedavi almış ve kür sağlanmış.

Klinik Seyir: Son 12 ay içinde 2 kez antibiyotik ve oral steroid kullanımı gerektiren atak geçirmiş, 1 kez de solunum yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılmıştır.

Mevcut Tedavi: Tiotropium 18 mcg/gün (LAMA).

Tetkik Sonuçları:

İnceleme	Değer
FEV1/FVC	$0.56$
FEV1 (% beklenen)	$\%40$
Kan Eozinofil Sayısı	$450$ hücre/µL
CAT Skoru	$22$

Akciğer grafisinde bilateral apikal bölgelerde sekel fibrotik değişiklikler ve alt zonlarda havalanma artışı izlenmektedir.

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2024 raporuna göre, bu hastanın idame tedavisindeki bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

Mevcut tedaviye uzun etkili beta-2 agonist (LABA) eklenmesiCevap
B
Mevcut tedavinin LABA + inhale kortikosteroid (ICS) kombinasyonu ile değiştirilmesi
C
Mevcut tedaviye hem LABA hem de ICS eklenerek üçlü tedaviye (LABA + LAMA + ICS) geçilmesi
D
Mevcut tedaviye Roflumilast eklenmesi
E
Mevcut tedavinin kesilerek sadece kısa etkili bronkodilatör (SABA) ile takip edilmesi

Cevap

Mevcut tedaviye uzun etkili beta-2 agonist (LABA) eklenerek LAMA + LABA ikili bronkodilatör tedavisine geçilmesi en uygun adımdır.

Hastanın son bir yıl içindeki atak geçmişi (1 hastaneye yatış) onu GOLD Grup E sınıfına sokar. Grup E hastalarında kan eozinofili

300

hücre/µL üzerinde olduğunda normalde üçlü tedavi (LABA+LAMA+ICS) önerilse de, hastanın özgeçmişindeki tüberküloz öyküsü ICS kullanımı için önemli bir risk faktörüdür ve kılavuzlar bu durumda ICS kullanımından kaçınılmasını (Against Use) önerir. Bu nedenle, mevcut LAMA tedavisine LABA eklenerek ikili bronkodilatör kombinasyonuna geçilmesi en doğru yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

Atak geçmişine göre hastanın GOLD grubunu belirleyin.

Hasta son bir yılda 1 kez hastaneye yatış gerektiren ağır atak geçirdiği için GOLD 'Grup E' (Exacerbator) kategorisindedir.

GOLD 2024 sınıflamasında hastaneye yatış gerektiren tek bir atak bile hastayı direkt Grup E'ye sokar.

Kan eozinofil düzeyini ve ICS endikasyonunu değerlendirin.

Eozinofil sayısı

450/µL

(

>300

) olup normal şartlarda ICS eklenmesini destekleyen bir bulgudur.

Eozinofil sayısı 300 ve üzeri olan Grup E hastalarında üçlü tedavi (LABA+LAMA+ICS) başlangıç seçeneği olarak düşünülebilir.

Hastanın özgeçmişindeki tüberküloz öyküsünün ICS kullanımı üzerindeki etkisini analiz edin.

GOLD kılavuzuna göre geçirilmiş mikobakteriyel enfeksiyon (tüberküloz) öyküsü, ICS kullanımı için 'kullanılmaması önerilen' (Against Use) bir faktördür.

ICS kullanımı KOAH'lı hastalarda pnömoni ve tüberküloz reaktivasyon riskini belirgin şekilde artırır.

Kısıtlayıcı faktörler ışığında en uygun tedavi değişikliğine karar verin.

ICS riskli olduğu için hastanın tedavisi ikili bronkodilatör (LAMA + LABA) olarak güncellenmelidir.

LAMA kullanan bir hastada tedavi basamağı artırılırken ICS sakıncalıysa eklenecek ilk ajan LABA olmalıdır.

Anahtar Kavram

GOLD 2024 KOAH idame tedavisinde Grup E hastalarda ICS kullanımı için kan eozinofili eşik değeri (

>300

) önemli olsa da, tüberküloz öyküsü gibi kontrendikasyonlar tedavi seçiminde belirleyicidir.

Daha Fazla Pratik

KOAH'ta hangi durumlarda inhale kortikosteroidlerin (ICS) kesinlikle başlanmaması gerektiğini (eozinofil < 100, tekrarlayan pnömoni, tüberküloz öyküsü) tekrar edin.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru