Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorEpitelyal Over Kanserleri

Otuz sekiz yaşında nullipar bir kadın, 6 aydır süren dispeptik yakınmalar ve kilo kaybı nedeniyle gastroenteroloji kliniğine başvurmuş; üst gastrointestinal sistem endoskopisi normal sınırlarda bulunmuştur. Batın BT'de bilateral over kitlesi (sağda 8 cm, solda 5 cm), masif asit ve omentum keki saptanmıştır. CA-125 düzeyi 980 U/mL, CEA 2,1 ng/mL, CA 19-9 78 U/mL olarak ölçülmüştür. Diagnostik laparoskopi ile alınan periton biyopsisi; papiller yapılar oluşturan, sertifiye nükleer atipi gösteren, psammom cisimcikleri içeren ve diffüz TP53 ile aberran p53 boyanmasının eşlik ettiği bir tümör olarak raporlanmıştır. Hastanın soy geçmişinde annesi ve teyzesinde over kanseri öyküsü mevcuttur. Primer cerrahi debulking öncesinde hasta ile tartışılacak tedavi planlamasında, güncel sınıflandırma ve kanıt düzeyleri açısından aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

  1. A
    BRCA1/2 mutasyonu saptanması durumunda, primer platin-paklitaksel kemoterapisine bevacizumab eklenmesi standart birinci basamak tedaviye üstün kanıtlanmış değildir; PARP inhibitörleri (olaparib veya niraparib) idame tedavisinde anlamlı hastalıksız sağkalım avantajı sağlar.
  2. B
    Psammom cisimcikleri ve TP53 aberrasyonu varlığı, Tip II over karsinogenez yolağıyla uyumludur; ancak bu histolojik alt tip, düşük dereceli seröz karsinomda da psammom cisimcikleri görülebileceğinden, Tip I/Tip II ayrımı yalnızca bu bulguya dayandırılamaz.
  3. C
    FIGO 2014 evreleme sistemine göre, bilateral over tutulumu ve peritoneal implantlar ile asit varlığı en az Evre IIIA hastalığı işaret etmektedir; retroperitoneal lenf nodu değerlendirmesi olmaksızın yapılan evreleme eksik kabul edilir.
  4. Neoadjuvan kemoterapi (NACT) seçeneğinde, primer debulking yerine 3 siklus karboplatin-paklitaksel ardından interval debulking cerrahisi uygulanabilir; ancak NACT sonrası patolojik tam yanıt oranı düşük olduğundan, interval cerrahide tümörsüz rezeksiyon (R0) primer cerrahi kadar genel sağkalıma katkı sağlamamaktadır.Cevap
  5. E
    Güçlü aile öyküsü göz önünde bulundurulduğunda, somatik BRCA1/2 testi yanı sıra germline genetik danışmanlık ve testinin hasta ve birinci derece akrabalar için önerilmesi gereklidir; yalnızca tümör dokusunda BRCA analizi, herediter riski dışlamak için yeterli değildir.

Cevap

Neoadjuvan kemoterapi sonrası interval debulking cerrahisinde R0 rezeksiyonun genel sağkalıma katkı sağlamadığı ifadesi yanlıştır; mevcut kanıtlar interval cerrahideki R0 rezeksiyonun sağkalım üzerine primer cerrahiyle benzer olumlu etkisini desteklemektedir.
NACT sonrası interval debulking cerrahisinde R0 rezeksiyon elde edilmesinin genel sağkalıma anlamlı katkı sağlamadığı iddiası güncel klinik kanıtlarla çelişmektedir. CHORUS ve EORTC 55971 çalışmaları ile bunların meta-analizleri, interval debulkingde tam rezeksiyonun (R0) elde edilmesinin genel sağkalımı primer cerrahideki R0 rezeksiyonla kıyaslanabilir düzeyde olumlu etkilediğini ortaya koymuştur. Her iki cerrahi yaklaşımda da rezidüel hastalık miktarı en güçlü bağımsız prognostik faktör olarak kalır. Bu nedenle, R0'ın sağkalıma katkı sağlamadığı şeklindeki ifade doğrudan yanlıştır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tablo ve patolojik özellikleri değerlendirerek olguyu sınıflandır
Bilateral over kitlesi, asit, omentum keki, papiller yapı, belirgin nükleer atipi, psammom cisimcikleri, diffüz aberran TP53 boyanması → Yüksek Dereceli Seröz Karsinom (HGSC), Tip II yolak, FIGO en az Evre IIIA
Patolojik bulgular HGSC'nin tipik özelliklerini taşımaktadır; TP53 aberrasyonu Tip II karsinogenezin biyobelirteci olarak kabul edilmektedir
2
Her seçenekteki klinik ifadeyi güncel kılavuzlar (NCCN, ESMO, ASCO) ve majör klinik çalışma verileriyle karşılaştır
Seçenek A (PARP inhibitör idamesi BRCA-mutant olguda standart): DOĞRU. Seçenek B (Psammom cisimcikleri HGSC için spesifik değil, TP53 aberrasyonu Tip II spesifik): Kısmen doğru ama yanıltıcı; HGSC teşhisi doğru. Seçenek C (FIGO 2014 evrelemede lenf nodu değerlendirmesi zorunlu): DOĞRU. Seçenek D (NACT sonrası R0 sağkalıma katkı sağlamaz): YANLIŞ. Seçenek E (Germline test somatik testi dışlamaz): DOĞRU.
CHORUS (Kehoe 2015) ve EORTC 55971 (Vergote 2010) çalışmaları; interval debulking'de R0 elde edilmesinin primer cerrahi R0 ile benzer genel sağkalım sağladığını göstermiştir
3
NACT ve interval debulking konusundaki kanıt düzeyini netleştir
Meta-analizler: NACT + interval cerrahi, rezidüel hastalık açısından primer cerrahiye eşdeğer sonuçlar verebilir; R0 rezeksiyon her iki yaklaşımda da en güçlü prognostik faktördür
Yanlış ifade, interval cerrahide R0'ın sağkalıma katkı sağlamadığını söylemektedir; bu, mevcut kanıtlarla çelişmektedir ve sorunun cevabıdır
4
Soruyu oluşturan tuzak yapısını değerlendir
Seçenek D, 'NACT sonrası patolojik tam yanıt oranının düşük olduğu' gibi doğru bir öncülü, 'interval R0'ın sağkalıma katkısı yoktur' gibi yanlış bir sonuçla birleştirerek tuzak oluşturmaktadır
Soru, yanlış ifadenin belirlenmesini gerektirmekte; bu nedenle kısmen doğru bilgi içeren ama sonuç çıkarımı hatalı olan seçenek doğru yanıttır

Anahtar Kavram

Yüksek dereceli seröz over karsinomunda (HGSC) neoadjuvan kemoterapi (NACT) sonrası interval debulking cerrahisinde R0 rezeksiyonun prognostik önemi ve BRCA mutasyonu bağlamında PARP inhibitör idame tedavisinin rolü
Tahmini Süre:3m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Epitelyal Over Kanserleri

Bu konudan daha fazla soru