Examkin

Soru

Zorluk: ZorNöromusküler Blokörler ve Gangliyon Blokörleri

Otuz beş yaşındaki bir erkek hasta, vücut yüzey alanının \%40'ını etkileyen ciddi termal yanık yaralanmasından 15 gün sonra debridman için ameliyathaneye alınıyor. Hastaya genel anestezi indüksiyonu sırasında intravenöz yoldan depolarizan nöromusküler blokör uygulanıyor. İlaç uygulandıktan kısa bir süre sonra EKG'de sivri TT dalgaları ve genişlemiş QRSQRS kompleksleri gözleniyor ve hasta ventriküler fibrilasyona girerek kardiyak arrest oluyor.

Bu hastada gelişen ve EKG bulgularıyla da desteklenen akut komplikasyonun altında yatan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Motor son plak dışındaki bölgede, immatür (fetal) tip nikotinik asetilkolin reseptörlerinin ekspresyonunda artış olmasıCevap
  2. B
    İskelet kaslarındaki ryanodin reseptörlerinin (RyR1) aşırı uyarılmasına bağlı olarak sarkoplazmik retikulumdan masif kalsiyum salınımı
  3. C
    İlacın doğrudan kardiyak muskarinik (M2) reseptörleri güçlü bir şekilde uyararak atriyoventriküler iletiyi bloke etmesi
  4. D
    Termal hasara sekonder plazma psödokolinesteraz enzim kapasitesinin tükenmesiyle ilacın plazma yarı ömrünün belirgin uzaması
  5. E
    İlacın mast hücrelerinden masif degranülasyona neden olarak sistemik dolaşıma aşırı miktarda histamin salgılatması

Cevap

Doğru cevap, kas zarı boyunca yayılan immatür (fetal) tip nikotinik asetilkolin reseptörlerinin ekspresyon artışını (ekstrajonksiyonel up-regülasyon) ifade eden seçenektir.
Senaryodaki hasta ciddi yanık yaralanması geçirmiştir ve depolarizan blokör (süksinilkolin) uygulanması sonrası EKG'de hiperkalemi bulguları (sivri TT dalgası, geniş QRSQRS) ile kardiyak arrest yaşamıştır. Yanık, masif travma, spinal kord hasarı veya polinöropati gibi durumlarda kas hücrelerinde denervasyon benzeri bir uyarı oluşur. Buna yanıt olarak, motor son plak dışındaki bölgelerde de immatür (fetal) tipte nikotinik reseptörlerin (epsilon yerine gama alt birimi içeren α2βγδ\alpha_2\beta\gamma\delta yapısında) sentezi ve hücre zarındaki ekspresyonu artar (ekstrajonksiyonel up-regülasyon). Süksinilkolin uygulandığında bu milyonlarca immatür reseptör eş zamanlı depolarize olur ve kanalları normalden daha uzun süre açık kalarak hücre dışına masif miktarda potasyum (K+K^+) çıkışına yol açar. Bu ani ve şiddetli potasyum deşarjı, ventriküler fibrilasyon ve ölümcül hiperkalemik kardiyak arreste neden olur.

Adım Adım Çözüm

1
Kullanılan ilacı ve gelişen komplikasyonu tanımla
Senaryoda kullanılan tek depolarizan ajan süksinilkolindir. EKG'de görülen sivri TT dalgaları ve genişlemiş QRSQRS kompleksleri şiddetli bir hiperkalemi tablosuna işaret etmektedir.
Klinik bulguları yorumlayarak spesifik toksidromu belirlemek için.
2
Hiperkalemi tablosunu hastanın kliniği (yanık) ile ilişkilendir
Ciddi yanık, spinal kord travması veya üst/alt motor nöron lezyonlarında süksinilkolin kullanımının ölümcül hiperkalemi riski nedeniyle kontrendike olduğunu hatırla.
Farmakolojik kontrendikasyonların rasyonel temelini kurmak için.
3
Yanık hastasında bu duruma yol açan moleküler mekanizmayı belirle
Normalde sadece motor son plakta bulunan asetilkolin reseptörleri, yanık sonrasında tüm kas zarı boyunca yayılır. Bu yeni üretilen reseptörler immatür (fetal) tiptedir ve süksinilkolinle uyarıldığında normalden çok daha fazla potasyum (K+K^+) deşarjına neden olurlar.
Klinik tablonun patofizyolojik ve hücresel nedenini ortaya koymak için.

Anahtar Kavram

Yanık, travma ve denervasyon durumlarında ekstrajonksiyonel nikotinik reseptör up-regülasyonu ve süksinilkolin aracılı ölümcül hiperkalemi

İpuçları

1
Hastaya uygulanan tek depolarizan nöromusküler blokör süksinilkolindir. EKG bulguları (sivri T, geniş QRS) spesifik bir elektrolit bozukluğuna işaret etmektedir.
2
EKG bulguları şiddetli hiperkaleminin göstergesidir. Yanık hastalarında süksinilkolin kullanımının neden fatal hiperkalemi yaptığını düşünün.
3
Yanık ve travma sonrası, kas hücrelerinin sadece motor son plaklarında değil, tüm zarlarında yayılan yeni tip asetilkolin reseptörleri sentezlenir. Bu immatür reseptörler süksinilkolin ile uyarıldıklarında dışarıya kontrolsüz potasyum çıkışına izin verirler.

Daha Fazla Pratik

Süksinilkolinin malign hipertermi tetiklemesi ve faz 2 blok özelliklerini gözden geçiriniz.

Alternatif Yöntem

Süksinilkolinin kontraendikasyonlarını baş harflerinden 'Yanık, Yıkım (Crush), Yatağa bağımlı (Denervasyon)' şeklinde üç 'Y' kuralıyla ezberleyip, hepsinin ortak noktasının 'kas hücre membranındaki reseptör adaptasyonu' olduğunu çıkarabilirsiniz.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Nöromusküler Blokörler ve Gangliyon Blokörleri

Bu konudan daha fazla soru