Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorSolunum Yetmezliği ve ARDS

5050 yaşında kadın hasta, aşırı doz ilaç alımı sonrası bilinci kapalı halde bulunmuş ve acil serviste gastrik içerik aspire ettiği gözlenmiştir. Yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatörde lung-protective (akciğer koruyucu) strateji ile izlenen hastanın 33. gününde ventilatör ayarları; FiO2FiO_2: %80\%80, PEEP: 14 cmH2O14\text{ cmH}_2\text{O}, Tidal Volüm: 6 mL/kg6\text{ mL/kg} (ideal vücut ağırlığına göre) şeklindedir. Yapılan arter kan gazı analizinde PaO2PaO_2: 64 mmHg64\text{ mmHg}, PaCO2PaCO_2: 48 mmHg48\text{ mmHg} ve pH: 7,287,28 saptanmıştır. Hastanın inspiratuar düzlük basıncı (plateau pressure) 34 cmH2O34\text{ cmH}_2\text{O} ölçülmüştür. Akciğer grafisinde bilateral yaygın alveolar infiltratlar izlenen ve kardiyak bir patoloji saptanmayan bu hastada, sağkalımı artırmak için bir sonraki en uygun adım hangisidir?

  1. A
    Respiratuar asidozu düzeltmek amacıyla tidal volümün 8 mL/kg8\text{ mL/kg}'a çıkarılması
  2. Günlük en az 1616 saat süreyle prone pozisyonu uygulanmasıCevap
  3. C
    Alveolar stabiliteyi sağlamak için yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon (HFOV) moduna geçilmesi
  4. D
    Doku perfüzyonunu ve mikrosirkülasyonu düzeltmek için agresif sıvı resüsitasyonu başlanması
  5. E
    Oksijenasyonu desteklemek amacıyla PEEP değerinin 10 cmH2O10\text{ cmH}_2\text{O}'ya düşürülmesi

Cevap

Hastanın P/FP/F oranı 8080 (64/0,864 / 0,8) olup Berlin kriterlerine göre ağır ARDS tablosundadır; bu aşamada sağkalım avantajı sağlayan en uygun adım günlük en az 1616 saat prone pozisyonu uygulanmasıdır.
Hastada hesaplanan P/FP/F oranı 8080 olup ağır ARDS tanısı doğrulanmaktadır. Berlin kriterleri ve güncel kılavuzlar, P/FP/F oranı 150150'nin altında olan hastalarda mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış olan en önemli müdahalenin erken dönemde uygulanan uzun süreli (1616 saat/gün) prone pozisyonu olduğunu belirtmektedir. Plato basıncının 34 cmH2O34\text{ cmH}_2\text{O} olması (hedef <30< 30), akciğer koruyucu stratejinin daha da optimize edilmesi gerektiğini gösterse de, bu durumda asidozu düzeltmek için volümü artırmak yerine prone pozisyonu gibi akciğer mekaniğini ve ventilasyon-perfüzyon uyumunu düzelten yöntemler önceliklidir.

Adım Adım Çözüm

1
P/FP/F (Parsiyel oksijen basıncı / Oksijen fraksiyonu) oranının hesaplanması.
64/0,8=80 mmHg64 / 0,8 = 80\text{ mmHg}.
ARDS'nin ağırlığını belirlemek ve tedavi stratejisini seçmek için P/FP/F oranı temel kriterdir.
2
Berlin kriterlerine göre evreleme ve ventilasyon hedeflerinin kontrolü.
Ağır ARDS (P/F<100P/F < 100). Mevcut pH (7,287,28) permisif hiperkapni sınırları içindedir.
Düşük tidal volüm (6 mL/kg6\text{ mL/kg}) korunmalı, pH >7,20−7,25> 7,20-7,25 olduğu sürece hiperkapniye tolerans gösterilmelidir.
3
Mortaliteyi azaltan ileri düzey müdahalelerin değerlendirilmesi.
Prone pozisyonu endikasyonu mevcuttur (P/F<150P/F < 150).
PROSEVA çalışması verilerine göre, ağır ARDS hastalarında erken ve uzun süreli prone pozisyonu sağkalımı artırmaktadır.

Anahtar Kavram

Ağır ARDS yönetiminde düşük tidal volüm ventilasyonu ve erken dönem prone pozisyonunun mortalite üzerindeki etkisi.

Alternatif Yöntem

Plato basıncı 30 cmH2O30\text{ cmH}_2\text{O}'nun üzerinde olduğu için tidal volümün 4 mL/kg4\text{ mL/kg}'a kadar düşürülmesi düşünülebilir, ancak seçenekler arasında sağkalımı doğrudan artıran en güçlü kanıt prone pozisyonuna aittir.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Solunum Yetmezliği ve ARDS

Bu konudan daha fazla soru