Temel Cerrahi Prensipler

Cerrahi travma sonrası gelişen sistemik inflamatuar yanıtın bir parçası olarak, karaciğerden $C$-reaktif protein ($CRP$) ve fibrinojen gibi akut faz reaktanlarının sentezlenmesini uyaran temel sitokin aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında, bilinen atriyal fibrilasyonu olan erkek hasta, ani başlayan ve ağrı kesicilere yanıt vermeyen şiddetli karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde batın rahat, defans veya rebound saptanmıyor; ancak ağrının şiddeti muayene bulguları ile uyumsuz derecede fazla (pain out of proportion) bulunuyor. Hastanın yapılan arter kan gazı ve biyokimya analizinde şu değerler izleniyor:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta, araç dışı trafik kazası sonrası gelişen multipl organ yaralanması ve hemorajik şok nedeniyle acil operasyona alınıyor. Postoperatif $2$. günde cerrahi yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastanın kan basıncı yüksek doz noradrenalin desteği ile ancak $90/60$ $mmHg$ düzeyinde tutulabilmektedir. Fizik muayenesinde batın distandü ve bağırsak sesleri hipoaktif olan hastada beslenme desteği planlanmaktadır.

Bu hastanın beslenme yönetimi ve olası komplikasyonlar ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$42$ yaşında erkek hasta, ateşli silah yaralanması sonrası gelişen masif kanama nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. İntraoperatif dönemde genel anestezi altındayken $3$. ünite eritrosit süspansiyonu verildiği sırada hastada aniden sistolik kan basıncının $70\ mmHg$'ye düştüğü ve cerrahi sahadaki tüm dokulardan sızıntı şeklinde yaygın kanama (DIC tablosu) başladığı gözleniyor. Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu ($AHTR$) şüphesiyle transfüzyonun durdurulduğu bu hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisinin uygulanması hatalıdır?

$52$ yaşında erkek hasta, kronik alkol kullanımı ve ileri derecede malnütrisyon öyküsü ile cerrahi servisine yatırılıyor. Son $12$ gündür oral alımı olmayan hastaya, santral venöz kateter aracılığıyla yüksek kalorili total parenteral beslenme (TPB) başlanıyor. Tedavinin $48$. saatinde hastada ani gelişen konfüzyon, kas güçsüzlüğü ve periferal ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum fosfor düzeyi $1.2$ mg/dL (Normal: $2.5 - 4.5$ mg/dL) olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloyu açıklayan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Ellisekiz yaşında kadın hasta, yaygın kemik ağrıları ve tekrarlayan nefrolitiazis şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde primer hiperparatiroidi tanısı konulan ve radyolojik olarak yaygın subperiosteal kemik rezorpsiyonu ile 'brown' tümörleri saptanan hasta operasyona alınıyor. Sol alt paratiroid yerleşimli adenomu başarılı bir şekilde eksize edilen hastanın postoperatif 48. saatteki laboratuvar değerleri ve klinik tablosu değerlendiriliyor.

Hastada ellerde uyuşma, Chvostek ve Trousseau belirtilerinin pozitifleşmesi ile karakterize bu klinik tablo için en olası tanı hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, vücudunun $$'ını etkileyen alev yanığı nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Tedavi sürecinde gelişen akut gastrik dilatasyon nedeniyle nazogastrik dekompresyon uygulanan ve son $24$ saatte $2500$ ml drenajı olan hastanın arter kan gazı ve elektrolit değerleri şöyledir:

pH: $7.45$
$pCO_2$: $32$ mmHg
$HCO_3^-$: $22$ mEq/L
$Na^+$: $145$ mEq/L
$Cl^-$: $98$ mEq/L

Bu hastadaki asit-baz dengesi bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında erkek hasta, vücudunun $\%20$'sini etkileyen $2$. derece yanıklar nedeniyle cerrahi servisinde yatırılarak takip edilmektedir. Hastanın ağrı ve iştahsızlık nedeniyle oral yolla kalori alımı yetersizdir; ancak yapılan fizik muayenesinde batın rahat, bağırsak sesleri normoaktif ve gaz-gaita çıkışı mevcuttur. Bu hastada beslenme desteği planlanırken ilk tercih edilmesi gereken yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında kadın hasta, akut kolesistit ön tanısıyla yatırılıyor. Yatışının $2$. gününde aniden gelişen titreme, ateş ($39.2^\circ C$) ve konfüzyon nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/45\text{ mmHg}$, nabız $120/\text{dakika}$ ve solunum sayısı $26/\text{dakika}$ saptanıyor. Hastaya pulmoner arter kateteri yerleştirilerek yapılan hemodinamik monitorizasyon sonuçları aşağıdadır:

Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında, hastadaki laktat yüksekliğinin ve yüksek miks venöz oksijen satürasyonunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, total kalça protezi operasyonu sonrası postoperatif $4$. gündedir. Hastanın sağ bacağında ani gelişen şişlik, baldırda hassasiyet ve palpasyonla ısı artışı saptanıyor. Fizik muayenede Homans bulgusu pozitif olan hastada en olası ön tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$67$ yaşında erkek hasta, rektum tümörü tanısıyla elektif abdominoperineal rezeksiyon planlanarak cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın tıbbi özgeçmişinde diyetle kontrol altında olan Tip $2$ diyabetes mellitus, kronik atrial fibrilasyon, $6$ ay önce geçirilmiş geçici iskemik atak (GİA) ve NYHA sınıf $II$ kalp yetmezliği mevcuttur. Preoperatif laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $1.9$ mg/dL olarak saptanmıştır. Lee’nin Revize Kardiyak Risk İndeksi'ne (RCRI) göre bu hastada toplam kaç risk faktörü bulunmaktadır?

$65$ yaşında erkek hasta, rektum kanseri nedeniyle opere edildikten sonra postoperatif $5$. gününde aniden gelişen nefes darlığı ve taşikardi ile değerlendiriliyor. Göğüs ağrısı eşlik eden hastada fizik muayenede akciğer sesleri doğal saptanıyor ve alt ekstremitede tek taraflı şişlik gözleniyor. Bu klinik tablo için en olası ön tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, sağ üst kadran ağrısı ve ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan klinik ve radyolojik değerlendirme sonucunda akut kolesistit tanısı konulan hastaya acil kolesistektomi uygulanıyor. Operasyon bulgularında safra kesesinin ödemli ve enflame olduğu, ancak perforasyon saptanmadığı ve pürülan sıvı birikimi olmadığı gözleniyor. Bu vaka, cerrahi yara sınıflamasına göre aşağıdakilerden hangisi kapsamında değerlendirilir?

Cerrahi olarak primer kapatılmış temiz bir insizyon yarasında, postoperatif dönemde yara gerilim direncinin (tensile strength) gelişimi ve kronolojisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Altmış yaşında bir erkek hasta, yaklaşık bir haftadır devam eden ve her yemekten sonra tekrarlayan şiddetli kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde mukozalarda kuruluk, turgor-tonus azalması ve ortostatik hipotansiyon saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde şu değerler izleniyor:

Bu hastada gözlenen "paradoksal asidüri" tablosunun temel mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, sigmoid kolon tümörü nedeniyle elektif cerrahi planlanarak preoperatif değerlendirmeye alınıyor. Hastanın tıbbi özgeçmişinde hipertansiyon ve $1$ yıl önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü bulunmaktadır. Hasta şu an asemptomatik olduğunu ancak dizlerindeki ileri derece osteoartrit nedeniyle fiziksel aktivitesinin kısıtlı olduğunu, günlük ev işlerini yaparken dahi zorlandığını ve bir bloktan fazla yürüyemediğini (Metabolik eşdeğer (MET) skoru $< 4$) belirtmektedir. Fizik muayene ve EKG bulguları normal sınırlardadır.

Bu hasta için preoperatif kardiyak risk yönetimi açısından bir sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, acil şartlarda gangrenöz apandisit tanısıyla opere ediliyor. Ameliyat sonrası $18$. saatte hastanın ateşi $40^\circ\text{C}$'ye yükseliyor. Yapılan fizik muayenesinde hastanın genel durumunun kötü, taşikardik ve hipotansif olduğu saptanıyor. Ameliyat kesisinin çevresinde şiddetli ağrı, ciltte bronz renk değişikliği ve palpasyonda krepitasyon (çıtırtı sesi) saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında erkek hasta, son iki gündür devam eden yüksek ateş ve idrar yaparken yanma şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde konfüzyon saptanıyor; kan basıncı $85/50\ mmHg$, nabız $115/dak$, solunum sayısı $24/dak$ ve vücut sıcaklığı $38.9^\circ C$ ölçülüyor. Ekstremiteleri sıcak ve pembe olan bu hastada, hemodinamik değerlendirmede saptanması en olası bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli karın ağrısı ve tekrarlayan kusmalar ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde atriyal fibrilasyon öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde karında yaygın hassasiyet saptanıyor ancak defans ve rebound alınmıyor. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde saptanan arteriyel kan gazı ve serum elektrolit değerleri aşağıdadır:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

40 yaşında bir erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75 \text{ mmHg}$, nabız $102/\text{dak}$ ve idrar çıkışı $0.8 \text{ mL/kg/saat}$ olarak saptanıyor. Hastanın hemodinamik olarak stabil olduğu ve doku perfüzyonunun yeterli olduğu klinik olarak değerlendirilmesine rağmen, arteriyel kan gazında laktat düzeyi $4.5 \text{ mmol/L}$ (N: $<2.0 \text{ mmol/L}$) olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloda saptanan hiperlaktateminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?