Temel Cerrahi Prensipler

50 yaşında erkek hasta, Crohn hastalığı nedeniyle yapılan ince bağırsak rezeksiyonu sonrası postoperatif 10. gündedir. Hastanın günlük $1500\text{ mL}$ debili enterokutan fistülü mevcuttus. Damar yolundan günlük $120\text{ mEq}$ potasyum replasmanı yapılmasına rağmen serum potasyum düzeyleri düşük seyretmektedir. Laboratuvar bulguları şöyledir:

- $Na^+: 136\text{ mEq/L}$
- $K^+: 2.6\text{ mEq/L}$
- $Cl^-: 100\text{ mEq/L}$
- $HCO_3^-: 22\text{ mEq/L}$
- $pH: 7.36$

Bu hastada potasyum replasmanına dirençli hipokaleminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, akut mezenter iskemi nedeniyle yapılan geniş ince bağırsak rezeksiyonu sonrası kalan $40$ cm'lik proksimal jejunumu ve yüksek debili ($> 2500$ mL/gün) jejunostomisi nedeniyle santral venöz kateter aracılığıyla toplam parenteral beslenme (TPB) programına alınmıştır. TPB solüsyonu olarak standart kristalize amino asit karışımı, dekstroz ve lipit emülsiyonu kullanılmaktadır. Jejunostomi kayıpları kristaloid solüsyonlarla bire bir replase edilmesine rağmen, tedavinin $5.$ gününde hastada halsizlik ve derin soluk alıp verme (Kussmaul benzeri) gözleniyor. Yapılan tetkiklerde; $Na^+: 140$ mEq/L, $K^+: 4,0$ mEq/L, $Cl^-: 115$ mEq/L, $HCO_3^-: 15$ mEq/L ve pH: $7,26$ saptanıyor. Bu hastadaki metabolik tablonun düzeltilmesi için TPB içeriğinde yapılması gereken en uygun değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

Yara iyileşmesi sürecinde; vazodilatasyonun sağlanması, anjiyogenezin indüklenmesi ve fibroblast proliferasyonu gibi onarım süreçlerinin yanı sıra bakterisid etki de gösteren, L-arginin aminoasidinden sentezlenen temel molekül aşağıdakilerden hangisidir?

Altmış sekiz yaşında kadın hasta, bir haftadır devam eden halsizlik ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde uzun süreli tiyazid grubu diüretik kullanımı olan hastanın fizik muayenesinde turgor ve tonusun azalmış olduğu, mukozaların kuruduğu ve kan basıncının $95/60$ mmHg olduğu saptanıyor. Laboratuvar tetkikleri aşağıda sunulmuştur:

Bu hastanın tedavisi planlanırken, sodyum infüzyon miktarından bağımsız olarak serum sodyum konsantrasyonunun öngörülenin üzerinde hızla yükselmesine neden olabilen ve ozmotik demiyelinizasyon sendromu riskini artıran en kritik faktör aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında bir erkek hastaya perfore apandisit nedeniyle acil apandektomi yapılmıştır. Postoperatif $7.$ günde hastada $39^{\circ}C$ ateş, sağ omuz ağrısı ve inatçı hıçkırık gelişmiştir. Fizik muayenede sağ akciğer bazalinde solunum seslerinde azalma ve perküsyonda matite saptanmıştır. Cerrahi yara yeri doğal görünümde olan ve batın muayenesinde sağ üst kadranda derin palpasyonla hassasiyeti olan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında, uzun süreli tip $2$ diyabet ve hipertansiyon öyküsü olan erkek hasta, rektum kanseri nedeniyle elektif anterior rezeksiyon operasyonu geçirmiştir. Postoperatif $2$. gününde hastada ani gelişen hipotansiyon ($80/50$ $mmHg$), taşikardi ($120/dk$) ve terleme gözleniyor. Hasta göğüs ağrısı tariflemezken, fizik muayenesinde akciğer bazallerinde yeni gelişen ince raller saptanıyor. Bu klinik tabloda en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, spinal anestezi altında elektif tek taraflı inguinal herni onarımı yapıldıktan $6$ saat sonra idrar yapamadığını ve alt karın bölgesinde giderek artan şiddetli bir ağrı olduğunu belirtiyor. Fizik muayenede suprapubik bölgede hassasiyet ve palpasyonla matite veren kitle saptanıyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, son birkaç gündür artan nefes darlığı ve genel halsizlik şikayetiyle acil servise getiriliyor. Hastanın tıbbi geçmişinde kronik böbrek yetmezliği nedeniyle düzenli hemodiyaliz aldığı belirtiliyor. Fizik muayenede kan basıncı $80/50$ $mmHg$, nabız $118$/dakika ve boyun venöz dolgunluğu saptanıyor. Oskültasyonda kalp seslerinin derinden geldiği fark ediliyor. Yapılan invaziv monitörizasyonda aşağıdaki değerler elde ediliyor:

Bu klinik ve hemodinamik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, özofagus kanseri nedeniyle uygulanan Ivor-Lewis özofajektomi ameliyatı sonrası $8$. günde anastomoz kaçağı saptanması üzerine cerrahi yoğun bakım ünitesine alınıyor. Hastanın oral ve distal enteral besleme yolları güvenli kabul edilmediği için santral venöz kateter yoluyla total parenteral beslenme (TPN) tedavisine başlanıyor. Tedavinin $4$. gününde bakılan biyokimya ve kan gazı tetkiklerinde; $pH: 7.30$, $HCO_3^-: 16$ $mEq/L$, $Cl^-: 115$ $mEq/L$ ve normal anyon açığı saptanıyor. Bu hastada beslenme stratejisi ve gelişen asit-baz bozukluğunun yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$58$ yaşında erkek hasta, kolon rezeksiyonu sonrası $4.$ günde cerrahi servisinde takip edilmektedir. Hastada son $24$ saatte gelişen ateş, takipne ve günlük $2500$ $ml$ üzerinde seyreden yüksek debili nazogastrik drenaj mevcuttur.

Hastanın arteriyel kan gazı ve serum elektrolit sonuçları aşağıdadır:

Bu verilere göre, hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, elektif kolesistektomi planıyla cerrahi servisine yatırılıyor. Özgeçmişinde ağır hipertrigliseridemi öyküsü bulunan hastanın preoperatif rutin laboratuvar incelemesinde sodyum ($Na^+$) düzeyi düşük saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde övolemik olduğu ve herhangi bir nörolojik bulgusunun olmadığı görülüyor.

Laboratuvar sonuçları şu şekildedir:

Bu hastadaki sodyum düşüklüğünü açıklayan en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Ameliyat sırasında gastrointestinal sistem lümenine girilirken belirgin bir içerik dökülmesinin ($gross$ $spillage$) gerçekleştiği veya cerrahi sahada akut non-pürülan inflamasyonun saptandığı vakalar, cerrahi yara sınıflamasına göre aşağıdakilerden hangisinde yer alır?

$65$ yaşında erkek hasta, total kolesistektomi operasyonu sonrası postoperatif $4.$ saatte cerrahi servisinde takip edilmektedir. Hastada belirgin somnolans ve dakikadaki solunum sayısında azalma ($8/\text{dak}$) gözleniyor. Hastadan alınan arteriyel kan gazı ($AKG$) değerleri şöyledir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

Majör bir cerrahi operasyon sonrası vücutta gelişen nöroendokrin stres yanıtı başlatan en temel afferent (getirici) uyaran aşağıdakilerden hangisidir?

Elektif laparotomi yapılan bir hastada, postoperatif $10.$ günde yara iyileşme süreci devam etmektedir. Bu dönemdeki yara iyileşmesi fizyolojisi ve yapısal değişiklikler ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$72$ yaşında erkek hastaya, rektum kanseri nedeniyle elektif "aşağı anterior rezeksiyon" (LAR) operasyonu uygulanmaktadır. Ameliyat sırasında kolon anastomozu aşamasında periton boşluğuna yaklaşık $10$ $cm^3$ miktarında fekal içerik döküldüğü gözlenmiştir. Operasyon toplam $6$ saat sürmüş ve hastada $1600$ mL kan kaybı gelişmiştir. Postoperatif $12$. günde hastada ateş ve insizyon bölgesinde ağrı gelişmiş; yapılan görüntülemede fasyanın hemen altındaki rektus kası içinde koleksiyon saptanmıştır. Bu hastadaki cerrahi süreç ve gelişen enfeksiyonla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında erkek hasta, özofagus orta segment tümörü nedeniyle gelişen ilerleyici yutma güçlüğü ve son $1$ ayda vücut ağırlığının $\%15$'ini kaybetmesi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayene ve radyolojik değerlendirmeler sonucunda gastrointestinal sistem (GİS) fonksiyonlarının (mide ve ince bağırsaklar) normal olduğu saptanıyor. Bu hasta için beslenme desteği planlanırken öncelikle tercih edilmesi gereken yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

Son 6 aydır progresif disfajisi olan ve vücut ağırlığının %15'ini kaybeden 62 yaşındaki erkek hastaya özofajektomi uygulanmıştır. Postoperatif 3. günde total parenteral nutrisyon (TPN) başlanan hastada, beslenmenin 48. saatinde ani gelişen konfüzyon, jeneralize kas güçsüzlüğü ve mekanik ventilatörden ayırma (weaning) başarısızlığı gözlenmiştir.

Laboratuvar bulguları:
- $pH: 7,45$
- $Na^+: 132\text{ mEq/L}$
- $K^+: 2,8\text{ mEq/L}$
- $Cl^-: 100\text{ mEq/L}$
- $HCO_3^-: 26\text{ mEq/L}$
- $Fosfor (P): 0,7\text{ mg/dL}$
- $Magnezyum (Mg): 1,2\text{ mg/dL}$

Bu hastadaki klinik tablodan sorumlu olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, duodenal ülser perforasyonu nedeniyle acil opere edilmiştir. Postoperatif $3.$ günde nazogastrik tüpten bol miktarda ($>2000$ ml/gün), safra içermeyen mide içeriği drenajı olduğu izlenmektedir. Hastanın arter kan gazı ve elektrolit değerleri aşağıdadır:

Bu hastada mevcut olan asit-baz bozukluğu tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında kadın hastaya ülseratif kolit tanısıyla total proktokolektomi ve ileal poş-anal anastomoz yapılmıştır. Postoperatif dönemde hastanın ileostomi debisi günlük $2500$ ml'ye ulaşmıştır. Hastada halsizlik gelişmesi üzerine bakılan arteriyel kan gazı sonuçları şu şekildedir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?