Enfeksiyon Hastalıkları

24 yaşında erkek hasta, her iki bacağında simetrik olarak başlayan ve yukarı doğru ilerleyen güçsüzlük ve uyuşukluk şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde alt ekstremitelerde derin tendon reflekslerinin alınamadığı saptanıyor. Hastanın öyküsünden yaklaşık $2$ hafta önce şiddetli karın ağrısı ve kanlı diyare ile seyreden bir barsak enfeksiyonu geçirdiği öğreniliyor. Bu hastada görülen nörolojik tablonun gelişiminden en olası sorumlu tutulan gram negatif enterik mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, evde gelişen huzursuzluk ve nefes darlığı şikayetleriyle yakınları tarafından acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde diabetes mellitus ($DM$) öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde; ateş $38.5^\circ C$, nabız $115/dak$, solunum sayısı $28/dak$ ve kan basıncı $80/45$ mmHg saptanıyor. Glaskow Koma Skalası ($GKS$) $13$ olarak değerlendirilen hastaya $30$ mL/kg intravenöz izotonik sodyum klorür resüsitasyonu uygulanıyor. Resüsitasyon sonrası kan basıncı $85/50$ mmHg seyreden hastada norepinefrin infüzyonu ile ortalama arter basıncı ($OAB$) $65$ mmHg düzeyine çıkarılıyor.

Sepsis-3 ($2016$) kriterlerine göre bu hastada "septik şok" tanısı konulabilmesi için aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisinin varlığı gereklidir?

$42$ yaşında erkek hasta; $6$ gündür devam eden yüksek ateş, titreme, şiddetli baş ağrısı ve özellikle baldır kaslarında belirgin olan yaygın kas ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Hastanın bir kamu kuruluşunda kanalizasyon işçisi olarak çalıştığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateş $39.4^\circ C$, skleralar ikterik ve her iki gözde pürülan olmayan konjonktival süfüzyon saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; lökositoz ($15.200/mm^3$), trombositopeni ($78.000/mm^3$), total bilirübin $10.2$ $mg/dL$ ve serum kreatinin $2.8$ $mg/dL$ ölçülüyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, sol bacağında $1$ gün önce başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde sol kruris bölgesinde yaygın ödem ve eritem saptanıyor; ancak hastanın ağrısının fizik muayene bulgularıyla orantısız derecede şiddetli olduğu (out of proportion) dikkati çekiyor. Vital bulgularında ateşi $39.6^{\circ}C$, nabzı $122/dakika$, solunum sayısı $24/dakika$ ve kan basıncı $75/50 \ mmHg$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit $26.000/mm^3$ ($$ nötrofil), kreatinin $2.4 \ mg/dL$ ve CPK $1200 \ U/L$ saptanıyor. Kan kültürlerinde Gram pozitif kokların tespih tanesi şeklinde zincirler oluşturduğu ve katalaz reaksiyonunun negatif olduğu görülüyor. Bu klinik tabloda en olası tanı ve tedavi yönetimiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında kadın hasta, sağ üst kadran ağrısı ve yüksek ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde skleraları ikterik ve sağ üst kadranda hassasiyeti mevcut olan hastaya akut kolanjit tanısı konuluyor. Hastaya $30$ mL/kg intravenöz kristaloid replasmanı yapılmasına rağmen ortalama arter basıncı (OAB) $60$ mmHg olarak ölçülüyor. Bunun üzerine norepinefrin infüzyonuna başlanıyor ve OAB $68$ mmHg seviyesinde tutulabiliyor. Serum laktat düzeyi $2.8$ mmol/L saptanan bu hasta için Sepsis-3 (Üçüncü Uluslararası Sepsis ve Septik Şok Tanımları Uzlaşı Raporu) kriterlerine göre aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$72$ yaşında bilinen KOAH öyküsü olan erkek hasta, son $2$ gündür artan öksürük, pürülan balgam ve son $6$ saattir gelişen konfüzyon nedeniyle acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede; ateş $38.8^\circ C$, kan basıncı $85/45$ mmHg, nabız $118/dk$ ve solunum sayısı $30/dk$ saptanıyor. Hastaya $30$ ml/kg ($2100$ ml) intravenöz kristalloid resüsitasyonu uygulanıyor. Resüsitasyon sonrası kan basıncı $92/60$ mmHg (ortalama arter basıncı $\approx 71$ mmHg), nabız $102/dk$ olarak ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum laktat düzeyi $2.6$ mmol/L saptanıyor ve hastanın bazal SOFA skoru $0$ olarak biliniyor. Sepsis-3 ($2016$) kriterleri ve güncel klinik yönetim prensipleri göz önüne alındığında, bu hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$54$ yaşında, Ejeksiyon Fraksiyonu (EF) $\%30$ olan konjestif kalp yetersizliği ve Evre 3b Kronik Böbrek Hastalığı (bazal kreatinin düzeyi: $1.8$ mg/dL) tanılarıyla takip edilen kadın hasta; son $48$ saattir giderek artan yüksek ateş, pürülan balgamlı öksürük ve genel durum bozukluğu şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede; ateş $39.2^\circ C$, nabız $118$/dk, solunum sayısı $28$/dk, kan basıncı $82/46$ mmHg saptanıyor ve hastanın oryantasyon/kooperasyonunun bozulduğu (konfüzyonel tablo) gözleniyor. Laboratuvar incelemesinde; kreatinin $2.9$ mg/dL, total bilirubin $1.6$ mg/dL, trombosit sayısı $105.000/\mu L$, arteryel kan gazında $PaO_2/FiO_2$ oranı $240$ mmHg ve serum laktat düzeyi $3.4$ mmol/L saptanıyor. Hastaya uygun kristaloid sıvı resüsitasyonu ($30$ mL/kg) uygulanmasına rağmen ortalama arteryel basınç (OAB) $65$ mmHg'nin altında seyretmeye devam ediyor ve vazopressör desteği başlanıyor. Sepsis-3 (Üçüncü Uluslararası Konsensüs Tanımları) kriterlerine göre, bu hastanın tablosu için en uygun klinik tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta, bir yıl içerisinde üç kez tekrarlayan *Clostridium difficile* enfeksiyonu (CDE) atağı nedeniyle enfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Hastanın tıbbi kayıtlarından, her atak döneminde kolonoskopide psödomembranöz enterokolit bulgularının saptandığı ve standart dozda oral vankomisin tedavisiyle klinik iyileşme sağlandığı, ancak tedaviden kısa bir süre sonra şikayetlerinin nüksettiği öğreniliyor. Güncel kılavuzlara göre, bu hastada nüks riskini azaltmak amacıyla vankomisin tedavisine eklenmesi önerilen, toksin B'ye karşı geliştirilmiş monoklonal antikor aşağıdakilerden hangisidir?

Romatoid artrit tanısıyla uzun süredir metotreksat ve düşük doz kortikosteroid tedavisi alan 64 yaşında bir kadın hasta, üç gündür giderek artan baş ağrısı, yüksek ateş ve son 24 saatte gelişen bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı $38.8^{\circ}C$ ölçülüyor ve ense sertliği pozitif saptanıyor. Yapılan lomber ponksiyonda beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncı artmış, protein $145\,mg/dL$, glikoz $32\,mg/dL$ (eş zamanlı kan şekeri $110\,mg/dL$) ve lökosit sayısı $1200/mm^3$ ($\%85$ polimorfonükleer lökosit) olarak bulunuyor. BOS Gram boyamasında 'difteroid benzeri' görünümde Gram pozitif basiller görülüyor. Hastaya acil olarak seftriakson ve vankomisin tedavisi başlanıyor.

Bu hastada en olası etken göz önüne alındığında, antibiyotik tedavisinde yapılması gereken en uygun değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, bahçe işleri sırasında bacağının toprakla yoğun kontamine olmuş bir metal parçasıyla derin şekilde yaralanması sonrası acil servise başvuruyor. Yarası temizlenip sütüre edilen hastanın $18$ saat sonra dikiş yerlerinde ani başlayan ve fizik muayene bulguları ile orantısız derecede şiddetli olan ağrısı gelişiyor. Fizik muayenede yara çevresinde bronz renkli deri değişikliği, gergin ödem, ciltte bül oluşumu ve palpasyonla krepitasyon (çatırtı sesi) saptanıyor. Yaradan kirli-kahverengi renkli ve kötü kokulu bir akıntı geldiği gözleniyor.

Bu hastada en olası tanının (gazlı gangren) yönetimi için acil cerrahi debridmana ek olarak yapılması gereken en uygun girişim aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında, kronik lenfositik lösemi tanısıyla takip edilen ve son $1$ aydır yüksek doz steroid kullanan erkek hasta; ateş, şiddetli baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde ateş $39.2^{\circ}C$, kan basıncı $110/70$ $mmHg$ ve ense sertliği saptanıyor. Lomber ponksiyon tetkikinde beyin omurilik sıvısında (BOS) $850/mm^3$ lökosit (çoğunluğu polimorfonükleer lökosit), protein $120$ $mg/dL$ (N: $15-45$) ve glukoz $25$ $mg/dL$ (eş zamanlı kan glukozu: $110$ $mg/dL$) izleniyor. BOS Gram boyamasında hücre içi ve dışı Gram-pozitif basiller görülüyor. Bu hasta için en uygun ampirik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında diyabetik bir hasta, ayak bileğinde gelişen selülit ve sistemik inflamatuar yanıt bulguları ile hastaneye yatırılıyor. Ampirik olarak vankomisin tedavisi başlanan hastada, hem klinik etkinliği optimize etmek hem de nefrotoksisite riskini minimize etmek amacıyla serum ilaç düzeyi takibi planlanıyor. Vankomisinin klinik etkinliği ve bakteriyel eradikasyon başarısı ile en güçlü korelasyon gösteren farmakokinetik/farmakodinamik (PK/PD) parametre aşağıdakilerden hangisidir?

Kırsal bölgede hayvancılıkla uğraşan $42$ yaşında bir erkek hasta; $3$ gündür devam eden yüksek ateş, yaygın kas ağrısı, bulantı ve kollarında yeni gelişen peteşiyal döküntüler şikayetiyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden $5$ gün önce bacağına kene yapıştığı ve kendisinin çıkardığı öğreniliyor. Laboratuvar incelemesinde lökopeni ($2.800/mm^3$), trombositopeni ($45.000/mm^3$) ve $AST$, $ALT$ düzeylerinde belirgin yükseklik saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, sol uyluk bölgesinde aniden başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve ciltte yer yer morarma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede hastanın genel durumunun orta-kötü, taşikardik ($115$/dakika) ve hipotansif ($90/60$ mmHg) olduğu saptanıyor. Sol uyluk palpasyonunda krepitasyon saptanıyor ve çekilen direkt radyografide yumuşak doku planlarında yaygın gaz gölgeleri izleniyor. Hastanın tıbbi öyküsünde herhangi bir travma, cerrahi girişim veya deri bütünlüğünü bozan bir olay saptanmamıştır. Kan kültüründe anaerobik ortamda üreyen, Gram pozitif sporlu basil saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, $10$ gündür devam eden yüksek ateş, üşüme ve titreme şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde herhangi bir kronik hastalık veya protez kapak öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde aort odağında $3/6$ şiddetinde pansistolik üfürüm saptanıyor. Kan kültürlerinde Gram pozitif koklar üreyen hastanın yapılan laboratuvar incelemelerinde etkenin katalaz pozitif, lam koagülaz (clumping factor) pozitif ancak tüp koagülaz testi negatif olduğu saptanıyor. Ekokardiyografide aort kapakta $1.5 \ cm$ boyutunda vejetasyon izleniyor. Bu hastada agresif seyirli doğal kapak endokarditine yol açan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında kadın hasta, yüzünün sağ yarısında uyuşma, göz kapağını kapatamama ve çarpıntı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Anamnezinde bir ay önce ormanlık alanda kamp yaptığı, kamp dönüşü sol uyluk bölgesinde kenarları kırmızı, ortası soluk ve giderek genişleyen ağrısız bir lezyonun olduğu, bu lezyonun bir hafta içinde kendiliğinden kaybolduğu öğreniliyor. Fizik muayenede sağ periferik fasiyal paralizi bulguları saptanıyor. Çekilen EKG'de kalp hızı $52$/dakika, ritim düzenli ve PR mesafesi $0.28$ saniye olarak ölçülüyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Pnömoni tanısıyla yoğun bakım ünitesine yatırılan 68 yaşındaki kadın hastada sepsis ilişkili organ yetmezliği değerlendirilmektedir. Hastanın takibinde elde edilen klinik ve laboratuvar verileri aşağıdaki gibidir:

Sepsis-3 uzlaşı raporuna göre, bu hastadaki organ disfonksiyonunun ciddiyetini belirleyen SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skorunun hesaplanmasında, yukarıdaki parametrelerden hangisi yer almaz?

$52$ yaşında erkek hasta, ani başlayan yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; vücut sıcaklığı $39^\circ\text{C}$, nabız $112/\text{dk}$, solunum sayısı $24/\text{dk}$ ve kan basıncı $90/55$ mmHg olarak ölçülüyor. Nörolojik muayenesinde ense sertliği saptanıyor ve hastanın konfüze olduğu (Glaskow Koma Skoru: $14$) gözleniyor. Sepsis-3 (Üçüncü Uluslararası Sepsis ve Septik Şok Tanımları) kılavuzuna göre bu hastanın değerlendirilmesiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

27 yaşında erkek hasta, 2 gündür süren kramp tarzı karın ağrısı, yüksek ateş ve kanlı ishal şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Öyküsünde şikayetlerin başlamasından 3 gün önce az pişmiş tavuk eti yediği öğreniliyor. Dışkı mikroskopisinde bol polimorfonükleer lökosit ve eritrosit görülüyor. Gaita kültüründe özel besiyerinde, 42°C'de ve mikroaerofilik ortamda üreyen, oksidaz pozitif, S şeklinde (martı kanadı) gram negatif çomaklar izole ediliyor. Bu hastanın tedavisinde, etkenin artan direnç oranları nedeniyle ampirik olarak siprofloksasin yerine öncelikle tercih edilmesi gereken antibiyotik hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü sırasında yapılan RPR (Rapid Plasma Reagin) testinin pozitif saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Hastanın öyküsünde herhangi bir şikayeti bulunmamakta olup, fizik muayenesinde genital ülser, lenfadenopati veya gövdede döküntü saptanmamıştır.

Bu hastada tanısal süreci yönetmek ve biyolojik yalancı pozitifliği dışlamak için atılması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?