Enfeksiyon Hastalıkları

Ateş, şiddetli baş ağrısı ve özellikle baldır kaslarında belirgin hassasiyet şikayetleriyle acil servise başvuran $38$ yaşında bir belediye temizlik işçisinin fizik muayenesinde bilateral konjonktival süfüzyon ve skleral ikter saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit: $16.200/mm^3$, trombosit: $84.000/mm^3$, Total Bilirubin: $11.2$ mg/dL, ALT: $74$ U/L, AST: $82$ U/L, Kreatinin: $3.4$ mg/dL ve Serum Potasyumu ($K^+$): $2.6$ mEq/L saptanıyor. Bu hastadaki klinik tablo ve laboratuvar bulguları dikkate alındığında, izlenen elektrolit bozukluğunun patofizyolojisiyle ilgili en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, pankreas kanseri nedeniyle cerrahi yoğun bakım ünitesinde izlenirken; geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi altında $14$. günde ateş ve hipotansiyon gelişiyor. Alınan kan kültürlerinde Gram pozitif, katalaz negatif, $\%6.5$ $NaCl$ içeren ve eskülinli besiyerinde üreyen koklar saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde etkenin arabinozu fermente ettiği ve vankomisin Mi̇K değerinin $256$ $\mu g/mL$ olduğu belirleniyor. Bu hastada saptanan etken ve tedavi seçenekleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

45 yaşında kadın hasta, sık idrara çıkma ve yanma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. İdrar kültüründe kinolon grubuna duyarlı *Escherichia coli* üremesi saptanıyor. Hekim, hastanın tedavi uyumunu artırmak amacıyla günde tek doz kullanılan moksifloksasin reçetelemeyi düşünüyor. Ancak enfeksiyon hastalıkları konsültanına danıştığında, moksifloksasinin üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde uygun bir seçenek olmadığı belirtiliyor.

Bu klinik kararın temel farmakokinetik gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında, alkolik siroz tanısı olan erkek hasta; karın ağrısı, yüksek ateş ve uykuya eğilim şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; konfüze ($GKS: 12$), batında yaygın asit ve hassasiyet mevcut. Vücut sıcaklığı $38.9^\circ C$, kan basıncı $82/44$ mmHg, nabız $114/dk$, solunum sayısı $24/dk$ olarak ölçülüyor. Hastaya $30 mL/kg$ intravenöz kristaloid resüsitasyonu uygulanıyor. Resüsitasyon sonrası kan basıncı $92/58$ mmHg (Ortalama Arter Basıncı: $69$ mmHg) ve serum laktat düzeyi $3.4 mmol/L$ olarak saptanıyor. Sepsis-3 ($2016$) kriterleri göz önüne alındığında, bu hastanın mevcut klinik tablosu için en doğru tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, sağ uylukta yaygın selülit ve yüksek ateş şikayetiyle hastaneye yatırılıyor. Kan kültürlerinde Metisiline Dirençli *Staphylococcus aureus* (MRSA) üremesi saptanıyor. Ampirik olarak başlanması planlanan daptomisin tedavisi, hastanın çekilen akciğer grafisinde yeni gelişen konsolide alanlar ve infiltrasyon saptanması üzerine iptal ediliyor. Bu klinik durumda daptomisin tercih edilmeme nedeni ve bu ilacın temel farmakodinamik parametresi aşağıdakilerin hangisinde birlikte doğru verilmiştir?

Bilinen bir kalp hastalığı olmayan 68 yaşındaki erkek hasta, iki haftadır süren açıklanamayan ateş ve gece terlemeleri nedeniyle değerlendiriliyor. Özgeçmişinde evre 3 kronik böbrek yetmezliği (bazal kreatinin $1.9$ mg/dL) bulunuyor. Fizik muayenede ateş $37.9^{\circ}C$ ölçülüyor ve apekste yeni gelişmiş $2/6$ şiddetinde sistolik üfürüm duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde sedimentasyon hızı $85$ mm/saat ve serum kreatinin düzeyi $2.3$ mg/dL olarak saptanıyor. Transözofageal ekokardiyografide mitral kapak üzerinde $11 \times 7$ mm boyutunda hareketli vejetasyon izleniyor. Alınan üç set kan kültürünün hepsinde *Enterococcus faecalis* ürüyor. Antibiyogram sonucunda suşun ampisiline duyarlı olduğu, ancak yüksek düzey gentamisin direnci (HLAR) gösterdiği raporlanıyor. Bu hastanın tedavisi için hem etkililik hem de renal güvenlik açısından en uygun antibiyotik rejimi aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, bir hafta önce tıbbi abortus (mifepriston ve mizoprostol kullanımı) öyküsü ile acil servise başvuruyor. Hastanın ani gelişen şiddetli karın ağrısı, bulantı ve kusma şikayetleri mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $75/45$ $mmHg$, nabız $135/dakika$, ateş $36.7^\circ C$ saptanıyor. Hastada yaygın ödem ve asit bulguları mevcut olup, lökosit sayısı $82,000/mm^3$, hematokrit ise $\%58$ (hemokonsantrasyon) olarak saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, yoğun bakım ünitesinde ventilatörle ilişkili pnömoni ($VAP$) tanısıyla izlenmektedir. Balgam kültüründe sadece kolistine duyarlı ($MİK: 1 \mu g/mL$) çoklu ilaç dirençli *Acinetobacter baumannii* üremiştir. Hastaya intravenöz kolistimetat sodyum ($CMS$) tedavisi planlanmaktadır. Yapılan değerlendirmede hastanın kreatinin klerensi $150 mL/dk$ olarak hesaplanmıştır. Bu hastada kolistin tedavisinin farmakokinetik özellikleri dikkate alındığında, standart dozlarda tedavi başarısızlığı riskinin yüksek olmasının temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Yoğun bakım ünitesinde ventilatör ilişkili pnömoni tanısıyla takip edilen 65 yaşında bir hastanın ampirik tedavisinde piperasilin-tazobaktam ve amikasin kombinasyonu tercih edilmiştir. Tedavi planında piperasilin-tazobaktam 'uzatılmış infüzyon' (günde 3 kez, her biri 4 saatlik infüzyon) şeklinde uygulanırken, amikasin 'uzatılmış aralıklı dozlama' (günde tek doz bolus) şeklinde reçete edilmiştir. Bu iki antibiyotiğin uygulama yöntemlerinin belirlenmesindeki temel farmakodinamik fark aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta; $5$ gündür devam eden yüksek ateş, şiddetli kas ağrısı ve her iki göz kapağında belirgin şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın öyküsünden yaklaşık $2$ hafta önce bir av partisinde pişmemiş yaban domuzu eti yediği öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateş $38.8^\circ C$, bilateral periorbital ödem ve özellikle gastroknemius kaslarında belirgin hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı $15.200/\mu L$ (hemogramda %$28$ eozinofili mevcut), Kreatin Kinaz (CK) düzeyi $850 U/L$ (Normal: <$170 U/L$) ve laktat dehidrogenaz (LDH) yüksekliği saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, metisiline dirençli *Staphylococcus aureus* ($MRSA$) bakteremisi nedeniyle vankomisin tedavisi almaktadır. İlacın vadi ($trough$) konsantrasyonu $18$ $\mu g/mL$ olarak ölçülmüştür. İzole edilen suşun vankomisin $MİK$ (minimum inhibitör konsantrasyonu) değeri ise $2$ $\mu g/mL$ olarak saptanmıştır. Bu klinik tablo ve laboratuvar verilerine göre, vankomisin tedavisinin farmakokinetik/farmakodinamik ($FK/FD$) etkinliği ile ilgili en doğru değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında bir veteriner hekim; yaklaşık iki haftadır devam eden, öğleden sonraları artan yüksek ateş ($39,8^\circ C$), gece terlemesi, yaygın miyalji ve şiddetli bel ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde splenomegali ve tek taraflı sakroiliak eklem hassasiyeti saptanıyor. Hastadan istenen Standart Tüp Aglütinasyon (Wright) testi $1/20$ ve $1/40$ titrasyonlarda negatif olarak raporlanıyor. Ancak klinik şüphenin çok yüksek olması nedeniyle yapılan ileri dilüsyonlarda testin $1/1280$ seviyesinde pozitifleştiği görülüyor. Bu hastadaki laboratuvar bulgusunu açıklayan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, nekrotizan pankreatit nedeniyle $3$ haftadır yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Geniş spektrumlu antibiyotik (vankomisin ve meropenem) tedavisi altında iken yeni gelişen ateş ve lökositoz nedeniyle alınan kan kültürlerinde; Gram pozitif, katalaz negatif, $PYR$ (pirolidonil arilamidaz) pozitif ve $\%6,5$ $NaCl$'li besiyerinde üreyen koklar saptanmıştır. İzole edilen bu mikroorganizmanın vankomisine dirençli olduğu belirlenmiştir. Bu hastada en uygun tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında, kronik lenfositik lösemi (KLL) tanısıyla izlenen bir kadın hasta; son $4$ gündür devam eden ateş, ilerleyici dengesizlik, konuşma bozukluğu ve çift görme şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Nörolojik muayenesinde dizartri, bilateral horizontal nistagmus, solda dizzimetri ve sol fasiyal asimetri saptanıyor. Beyin MR incelemesinde beyin sapı ve serebellumda T2/FLAIR sekanslarında hiperintens sinyal değişiklikleri izleniyor. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi sonuçları aşağıdadır:

Bu hasta için en uygun ampirik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, sol çene köşesinde yaklaşık 3 aydır var olan, yavaş büyüyen şişlik ve ara ara olan akıntı şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden 4 ay önce komplike bir diş çekimi geçirdiği öğreniliyor. Fizik muayenede sol angulus mandibula üzerinde palpasyonla tahta sertliğinde (odunsu) hissedilen, ağrısız ve üzerinde birden fazla sinüs ağzı bulunan endüre kitle saptanıyor. Sinüslerden gelen akıntıda sarı renkli granüler yapılar izleniyor. Aspirasyon materyalinin Gram boyamasında Gram pozitif, dallanan ince flamanlı bakteriler görülüyor; Modifiye Kinyoun boyaması ile asit-fast özellik saptanmıyor.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $1.5$ aydır devam eden düzensiz yüksek ateş, gece terlemesi, belirgin kilo kaybı ve karın sol üst kadranında giderek artan dolgunluk hissi ile başvuruyor. Öyküsünden Ege bölgesinde kırsal alanda yaşadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, dalak kosta kenarını $12\ cm$, karaciğer ise $4\ cm$ geçiyor. Laboratuvar tetkiklerinde pansitopeni ($Hb: 7.8\ g/dL$, lökosit: $2.100/mm^3$, trombosit: $75.000/mm^3$) ve belirgin poliklonal hipergamaglobulinemi ($total\ protein: 9.5\ g/dL$, $albümin: 2.5\ g/dL$) saptanıyor. Bu hastada kesin tanı için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında erkek hasta, son 4 aydır giderek artan halsizlik, kilo kaybı ve titreme ile yükselen ateş şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde ciltte belirgin hiperpigmentasyon, Traube alanının kapalı olduğu ve dalağın kosta kenarını 12 cm geçtiği saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; Hemoglobin $7,4 \, g/dL$, Lökosit $1.800 /mm^3$, Trombosit $60.000 /mm^3$, total protein $10,4 \, g/dL$ ve Albumin $1,9 \, g/dL$ ölçülüyor. Bu hastadaki klinik tablo ve tanısal süreçlerle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

38 yaşında bir erkek hasta; ani başlayan yüksek ateş, üşüme, titreme, yaygın kas ağrısı (özellikle gastroknemius bölgesinde) ve şiddetli baş ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde skleralar ikterik, konjunktivalarda pürülan olmayan kızarıklık (konjunktival süfüzyon) ve hepatomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde Kreatinin: $2.8\text{ mg/dL}$, Potasyum: $2.9\text{ mEq/L}$, Total Bilirubin: $14\text{ mg/dL}$ (direkt baskın), CPK: $1450\text{ U/L}$ ve Serum RPR: $1:2$ (zayıf reaktif) saptanıyor. Yatışının 4. gününde hastada ani gelişen dispne ve masif hemoptizi gözleniyor. Bu klinik tablo için en olası tanı ve böbrek tutulumunun karakteristiği aşağıdakilerin hangisinde doğru verilmiştir?

$45$ yaşında erkek hasta, bir hafta önce geçirdiği influenza enfeksiyonu sonrası iyileşme dönemindeyken; aniden başlayan yüksek ateş, titreme, pürülan balgam ve genel durum bozukluğu ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede takipneik ve febril ($39.5^\circ C$) olan hastanın akciğer grafisinde sağ üst lobda hava-sıvı seviyesi içeren kaviter lezyon (apse formasyonu) saptanıyor. Bu klinik tablo için en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, karın içi sepsis ve septik şok tablosuyla yoğun bakım ünitesine kabul edilmiştir. Hastaya son $12$ saatte $5$ litre sıvı resüsitasyonu yapılmış ve hasta yüksek doz norepinefrin desteği altında izlenmektedir. Ampirik tedavisine Gram-negatif kapsama amacıyla Amikasin eklenmesi planlanmaktadır.

Bu hastanın klinik durumu ve amikasin farmakokinetiği göz önüne alındığında, uygulanacak tedavi yaklaşımıyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?