Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruksiyon

$67$ yaşında kadın hasta, son $8$ aydır artış gösteren sık idrara çıkma, ani sıkışma hissi ve tuvalete yetişemeden idrar kaçırma yakınmaları ile ürojinekoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde Alzheimer tipi demans bulunduğu ve bu nedenle donepezil kullandığı öğreniliyor. Yapılan fizik muayene ve ürodinamik değerlendirmede stres inkontinans dışlanan ve birinci basamak davranışsal tedavilerden fayda görmeyen hastada, bilişsel fonksiyonlarda kötüleşmeye yol açmadan ve mevcut nörolojik tedavisinin etkinliğini azaltmadan başlanması en uygun olan farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik pelvik ağrı ve mesane irritatif semptomları nedeniyle ağrılı mesane sendromu tanısı alan bir kadın hastada; birinci basamak tedaviler ve amitriptilin kullanımına rağmen semptom kontrolü sağlanamamıştır. Bu hastada ikinci basamak medikal tedavi seçeneği olarak Pentosan Polisülfat Sodyum ($PPS$) başlanması planlanmaktadır.

Bu tedavi protokolü ile ilgili olarak, olası bir pigmenter makülopati riskini yönetmek amacıyla yapılması gereken en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, son bir yıldır giderek artan ani idrar sıkışması (urgency) ve tuvalete yetişemeden idrar kaçırma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın günde $14$ kez idrara çıktığı ve geceleri en az $4$ kez idrar yapmak için uyandığı öğreniliyor. Yapılan jinekolojik muayenede pelvik organ prolapsusu saptanmıyor ve öksürtme testi (stres testi) negatif bulunuyor. Özgeçmişinde kontrolsüz esansiyel hipertansiyon tanısı olan hastanın, poliklinik vizitindeki kan basıncı değeri $182/112$ mmHg olarak ölçülüyor. Bu hasta için en uygun başlangıç medikal tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

Elli beş yaşında, G2P2 olan bir hasta, 2 yıldır giderek artan pelvik dolgunluk ve idrar boşaltma güçlüğü şikayetiyle başvuruyor. Muayenede evre III anterior kompartman prolapsusu (Ba: +3 cm) ve evre II apikal destek kaybı (C: 0 cm) saptanıyor. Hasta cinsel aktif olmadığını, ek olarak hafif egzersizde ortaya çıkan idrar kaçırma şikayetinin de bulunduğunu belirtiyor. Preoperatif değerlendirmede redüksiyon sonrası maskelenmiş stres üriner inkontinans saptanıyor. ASA II risk profili olan hasta, kalıcı ağ (mesh) kullanımına onay vermiyor. Bu hastada en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk sekiz yaşında, dört vajinal doğum yapmış bir kadın hasta, karışık tipte idrar kaçırma şikayetiyle ürodinami laboratuvarına yönlendirilmiştir. Yapılan ürodinamik incelemede sistometri fazında dolum kapasitesi 310 mL, ilk his 60 mL'de alınmış; 180 mL'de kendiliğinden başlayan ve 28 cmH₂O'ya ulaşan bir detrusor kontraksiyonu saptanmıştır. Hasta bu sırada sıkışma hissi bildirmiş ancak inkontinans gözlemlenmemiştir. Dolum fazında mesane kompliyansı $\frac{\Delta V}{\Delta P_{det}}$ formülüyle hesaplanmış olup $\Delta V = 310$ mL ve $\Delta P_{det} = 38$ cmH₂O olarak ölçülmüştür. Basınç-akım fazında maksimum detrusor basıncı ($P_{det.max}$) 24 cmH₂O, maksimum akım hızı ($Q_{max}$) 6 mL/s olarak kaydedilmiştir. Abdominal kaçırma noktası basıncı (ALPP) ise 74 cmH₂O olarak saptanmıştır. Bu ürodinamik bulguların bütününü doğru şekilde yorumlayan seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

İnterstisyel sistit (IS) / Ağrılı Mesane Sendromu (AMS) tanısı konan hastalarda sistoskopik incelemede patolognomik kabul edilen ve özellikle hidrodistansiyon sonrası belirginleşen lezyon türü aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında, 2 normal vajinal doğum ve 1 sezaryen öyküsü olan kadın hasta, egzersiz ve öksürme sırasında istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan muayenede Q-tip testi 38° angülasyon gösteriyor. Ürodinamik incelemede maksimal üretral kapanma basıncı (MUCP) 18 cmH₂O, Valsalva leak point pressure (VLPP) 54 cmH₂O olarak saptanıyor. Hastanın daha önce konservatif tedavileri denemiş ve yarar görmemiş olduğu öğreniliyor. Hastaya cerrahi tedavi planlanırken, bu hastadaki ürodinamik bulgular göz önüne alındığında, seçilecek cerrahi yaklaşımın karşılaştırmalı değerlendirmesinde aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Otuz iki yaşında kadın hasta, 6 yıldır devam eden mesane dolumuna bağlı ağrı, sık idrara çıkma (günde 22 kez) ve noktüri (5-6 kez) şikayetiyle başvuruyor. Ürodinami tetkikinde artmış mesane duyarlılığı ve azalmış mesane kapasitesi (120 mL) saptanıyor; detrusor aşırı aktivitesi gözlenmiyor. Sistoskopi ve hidrodistansiyon işleminde Hunner lezyonu izlenmiyor; ancak hidrodistansiyon sonrası glomerülasyon (diffüz peteşiyal hemoraji) görülüyor. Biyopside yoğun lenfosit ve mast hücresi infiltrasyonu ile ülserasyon olmaksızın ürotelyal hasar saptanıyor. Hasta 18 aylık oral pentosan polifosfat (PPS) tedavisine yanıt vermemiş; amitriptilin ile 6 aylık ek tedavide de semptom skoru (O'Leary-Sant) anlamlı iyileşme göstermemiştir. Güncel AUA kılavuzuna göre bu hastada uygulanması gereken sonraki basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında bir kadın hasta, son 2 yıldır giderek artan vajinal şişlik ve oturma güçlüğü şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan muayenede evre 3 uterin prolapsus saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde kontrol altında olan tip 2 diabetes mellitus, KOAH ve ciddi hipertansiyon mevcuttur. ASA skoru 3 olarak değerlendirilen hasta, cinsel aktivite istemediğini ve sonraki yıllarda cinsel aktivitesi olmayacağını net biçimde beyan etmektedir. Bu hastada en uygun cerrahi tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında, $3$ vajinal doğum öyküsü olan bir kadın hasta; özellikle hapşırma, öksürme ve ağır paket taşıma gibi durumlarla eş zamanlı olarak istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle başvurmuştur. Hastanın sorgulamasında, idrar kaçırmadan hemen önce ani bir sıkışma hissi veya tuvalete yetişememe durumu bulunmadığı öğrenilmiştir. Bu hastadaki klinik tablo ile en uyumlu tanı aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşındaki kadın hasta, bir ay önce sık idrara çıkma ve ani sıkışma hissi şikayetleriyle başvurduğu klinikte kendisine aşırı aktif mesane (OAB) tanısı konularak antikolinerjik (antimuskarinik) tedavi başlandığını belirtmektedir. Son bir haftadır idrarını yapmakta zorlandığını, mesanesini tam boşaltamadığını hissettiğini ve gün içinde çamaşırını ıslatacak kadar sürekli damlama tarzında idrar kaçırdığını ifade etmektedir. Fizik muayenede suprapubik bölgede palpabl kitle (glob vesicale) saptanmıştır. Yapılan ultrasonografide post-void rezidüel (PVR) idrar hacmi $600\text{ mL}$ olarak ölçülmüştür.

Buna göre, bu hastada gelişen klinik tablo ve en olası patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$61$ yaşında kadın hasta, son bir yıldır devam eden ani idrar sıkışması, tuvalete yetişemeden idrar kaçırma ve geceleri dört kez idrara çıkma şikayetleri ile başvuruyor. Hasta ayrıca nadiren ağır yük kaldırdığında da idrar kaçırdığını ancak asıl sorununun aniden gelen tuvalet ihtiyacı olduğunu belirtiyor. Özgeçmişinde dar açılı glokom tanısı olan hastanın yapılan fizik muayenesinde stres testi negatif, pelvik organ prolapsusu evre $0$ olarak saptanıyor. Kan basıncı $150/95$ mmHg ve nabzı $82$/dakika ölçülüyor. Ürodinamik incelemede dolum fazında $150$ mL'de istemsiz detrusor kontraksiyonları ve eşlik eden idrar kaçağı gözleniyor; mesane kapasitesi $250$ mL ve Valsalva leak point pressure (VLPP) $>120$ $cmH_2O$ saptanıyor. Bu hasta için en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik pelvik ağrı, idrar sıkışıklığı (urgency) ve sık idrara çıkma şikayetleri ile başvuran bir hastada interstisyel sistit / ağrılı mesane sendromu (İS/AMS) tanısı düşünülmektedir. Bu hastanın klinik değerlendirmesi ve ayırıcı tanı sürecinde, güncel Amerikan Üroloji Derneği (AUA) ve ESSIC kılavuzları uyarınca aşağıdaki uygulamalardan hangisinin rutin bir tanı testi olarak kullanılması önerilmemektedir?

Pelvik organ prolapsusu cerrahisinde "hamak" teorisine göre vajinanın orta kısmının lateral desteğini (DeLancey Seviye 2) sağlayan ana yapı ve bu bölgedeki dinamik pelvik taban desteğini sağlayan levator ani kas grubunun primer motor innervasyon kaynağı aşağıdakilerin hangisinde birlikte doğru verilmiştir?

28 yaşında, polikistik over sendromu (PKOS) tanısı ile takip edilen kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan idrar yapmada zorlanma, mesaneyi tam boşaltamama hissi ve son bir haftadır gelişen, istem dışı damlama tarzında idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde suprapubik bölgede hassas kitle (glob vezikale) palpe ediliyor. Yapılan kateterizasyonda post-miksiyonel rezidüel (PVR) hacmi $1150$ mL olarak ölçülüyor. Hastaya uygulanan üretral sfinkter elektromiyografisinde (EMG) 'yavaşlayan deşarjlar' (decelerating bursts) ve 'kompleks tekrarlayıcı deşarjlar' saptanıyor.

Bu klinik tabloya göre, hastadaki inkontinansın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Bir kadın doğum uzmanı, kronik pelvik ağrı ve idrar kaçırma şikayetiyle başvuran bir hastada pelvik taban değerlendirmesi yapmaktadır. Muayenede perineal cisim (corpus perineale) bölgesinde belirgin zayıflık saptanmıştır. Perineal cisim; levator ani kasının, derin transvers perineal kasın ve eksternal anal sfinkter liflerinin birleşme noktası olarak tanımlanmaktadır. Buna göre, perineal cismin pelvik taban desteğindeki birincil işlevi aşağıdakilerden hangisidir?

$40$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $1$ yıldır devam eden, mesane dolumuyla şiddetlenen ve miksiyon sonrası hafifleyen suprapubik ağrı, dizüri ve artmış idrar sıklığı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde geçirilmiş cerrahi veya radyoterapi bulunmuyor. Fizik muayenede mesane tabanında hassasiyet saptanıyor; laboratuvar incelemelerinde ise tam idrar tetkiki ve idrar kültürü normal sonuçlanıyor. Bu hastada interstisyel sistit / ağrılı mesane sendromu (İS/AMS) ön tanısı ile ilgili aşağıdaki klinik yaklaşımlardan hangisi hatalıdır?

Elli altı yaşında kadın hasta, son altı aydır giderek artan ani idrar sıkışması ve tuvalete yetişemeden idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Hastanın üç günlük işeme günlüğünde; günlük ortalama $14$ kez idrara çıktığı, $3$ kez noktüri olduğu ve her seferinde ortalama $120\text{ ml}$ hacminde idrar yaptığı saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde dar açılı glokom nedeniyle tedavi gördüğü öğreniliyor. Fizik muayenesinde pelvik organ prolapsusu izlenmeyen ve davranışsal tedavilere yanıt vermeyen bu hastada, başlanması en uygun olan farmakolojik ajanın etki mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk sekiz yaşında G3P3 bir kadın hasta, dört yıldır devam eden ve mesane dolumuyla şiddetlenen, miksiyon sonrası geçici olarak hafifleyen suprapubik ağrı ve disparoni şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın jinekolojik muayenesinde dış genital organlar normal görünümde olup, POP-Q değerlendirmesinde evre 0 (prolapsus yok) saptanıyor. Stres testinde idrar kaçağı izlenmiyor. Yapılan sistoskopide mesane kubbesinde, santralinde fibrin birikintisi izlenen ve çevreye doğru ışınsal damarlanma gösteren sirkumskript eritematöz mukoza alanları (Hunner lezyonları) tespit ediliyor.

Buna göre, bu hastanın tedavisinde semptomatik iyileşme sağlamak amacıyla Amerikan Üroloji Derneği (AUA) kılavuzlarına göre en uygun ve öncelikli yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

DeLancey'nin üç seviyeli pelvik taban destek sistemine göre, uterus ve vajinal apeksin birincil desteğini sağlayan yapılar hangileridir?