Enfeksiyon Hastalıkları

$48$ yaşında erkek hasta, $1$ aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve aralıklı ateş şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde mitral odakta $3/6$ sistolik üfürüm, konjonktivalarda peteşiler ve splenomegali saptanıyor. Transözofageal ekokardiyografide mitral kapak üzerinde $1.2$ cm boyutunda hareketli vejetasyon izleniyor. Alınan kan kültürlerinde standart besiyerlerinde ilk $48$ saatte üreme saptanmazken; kanlı agarda *Staphylococcus aureus* ekimi yapılan çizgi boyunca küçük koloniler (uydu fenomeni) şeklinde üreme gözleniyor. Bu hasta için en uygun antimikrobiyal tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında intravenöz madde bağımlılığı öyküsü olan erkek hasta; bir haftadır devam eden yüksek ateş, titreme, öksürük ve plöritik yan ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $39,2^{\circ}C$, nabız $110/dk$ ve triküspit odakta sistolik üfürüm saptanıyor. Akciğer grafisinde her iki akciğer periferinde yaygın, kavitasyon gösteren nodüler infiltratlar izleniyor. Kan kültürlerinde Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) üremesi saptanıyor. Bu hastada vankomisin tedavisine klinik yanıtın yetersiz olması durumunda, daptomisinin bir sonraki basamak tedavi seçeneği olarak tercih edilmemesinin temel gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta; menstrüasyon döneminin 3. gününde ani başlayan $40^{\circ}C$ ateş, yaygın kas ağrısı, kusma ve sulu ishal şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $80/50$ mmHg, nabız $120/dk$ saptanıyor. Konjonktivalarda hiperemi ve tüm vücutta yaygın, basmakla solan, güneş yanığına benzer maküler döküntü izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde; kreatinin $2.4$ mg/dL, total bilirubin $3.2$ mg/dL ve trombosit sayısı $90.000/\mu L$ olarak saptanıyor. Hastanın vajinal muayenesinde hiperemi dışında bariz bir odak saptanmıyor.

Bu klinik tabloda en olası tanı için başlanması gereken ampirik tedavide, hem olası dirençli mikroorganizmaları kapsayan hem de toksin sentezini süprese eden en uygun antibiyotik kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında kadın hasta, komplike intraabdominal enfeksiyon nedeniyle genel cerrahi servisinde takip edilmektedir. Hastadan alınan dren kültüründe *Enterobacter cloacae* üremesi olmuştur. Mikrobiyoloji laboratuvarı tarafından raporlanan antibiyogram sonuçları aşağıdaki gibidir:

Hasta bu sonuçlara istinaden Seftriakson tedavisine başlanmış, ancak tedavinin 4. gününde klinik tablosu kötüleşmiş ve ateş yüksekliği tekrarlamıştır. Tekrar alınan kültürlerde aynı mikroorganizma üremiş ancak bu kez Seftriakson dirençli bulunmuştur.

Bu klinik senaryoda tedavi başarısızlığının en olası mekanizması ve bu prensibe dayalı en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Karın ağrısı ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise getirilen $66$ yaşındaki erkek hastanın özgeçmişinde dekompanse siroz öyküsü mevcuttur. Hastanın iki hafta önceki poliklinik kontrollerinde total bilirubin düzeyi $1.6$ mg/dL, trombosit sayısı $110.000/\mu L$ ve serum kreatinin değeri $0.9$ mg/dL olarak kaydedilmiştir. Acil servisteki fizik muayenesinde ateş $38.4^\circ$ C, nabız $112$/dk, kan basıncı $75/40$ mmHg saptanmış; batın muayenesinde asit ve yaygın hassasiyet gözlenmiştir. Laboratuvar tetkiklerinde total bilirubin $3.2$ mg/dL, trombosit $42.000/\mu L$, kreatinin $2.3$ mg/dL ve Glasgow Koma Skalası ($GKS$) $11$ olarak ölçülmüştüir. Hastaya uygulanan $3$ litre izotonik kristaloid resüsitasyonuna rağmen kan basıncı $80/50$ mmHg seyrettiği için norepinefrin infüzyonu başlanmıştır. Vazopressör desteği ile ortalama arter basıncı $70$ mmHg düzeyine çıkarılan hastanın bu sırada bakılan serum laktat düzeyi $1.9$ mmol/L saptanmıştır. Sepsis-$3$ ($2016$) tanımlamaları temel alındığında, bu hastanın mevcut tablosu aşağıdakilerden hangisi ile en doğru şekilde tanımlanır?

$38$ yaşında bir balıkçı, sağ el sırtında yaklaşık $3$ gün önce başlayan, keskin sınırlı, menekşe (eritematöz-viyole) renginde, ödemli, kaşıntılı ve ağrılı bir lezyon ile başvuruyor. Fizik muayenede lezyonun merkezinde soluklaşma izleniyor ancak süpürasyon veya fluktuasyon saptanmıyor. Hastanın ateşi saptanmıyor ve sistemik semptomu bulunmuyor. Bu hastada en olası etken olan mikroorganizma ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$28$ yaşında kadın hasta, bir hafta önce gerçekleştirdiği sorunsuz normal doğum sonrası ani başlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı ve halsizlik şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; vücut sıcaklığı $36.5^{\circ}C$, nabız $135/dk$ (zayıf), kan basıncı $75/45 mmHg$ ölçülüyor. Hastanın genel durumu kötü ve konfüze olup, ekstremitelerinde yaygın yumuşak doku ödemi izleniyor; ancak krepitasyon saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $88.000/mm^3$ (belirgin sola kayma ile), hematokrit $\%60$ ve serum albümin düzeyi $1.8 g/dL$ bulunuyor. Pelvik görüntülemede uterusta gaz veya abse formasyonu saptanmıyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında, kronik Hepatit B'ye bağlı karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen erkek hasta; ani başlayan yüksek ateş, titreme ve sol bacağında şiddetli ağrı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hastanın öyküsünden $24$ saat önce deniz kenarında ayağındaki küçük bir sıyrıkla suyun içinde yürüdüğü öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateşi $39.5^\circ C$, kan basıncı $85/50$ $mmHg$, nabzı $110/dakika$ saptanıyor. Sol bacağında yaygın eritem, ödem ve üzerinde geniş, hemorajik büllöz lezyonlar izleniyor. Bu hasta için en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, sağ koltuk altında $3$ gündür devam eden ağrılı ve kızarık bir şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede aksiller bölgede $2 \text{ cm}$ çapında, dokunmakla hassas, flüktüasyon veren ve çevre dokusunda ödem bulunan bir nodül saptanıyor. Bu hastadaki deri enfeksiyonunda apse oluşumundan sorumlu en olası Gram pozitif etken aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, avuç içlerinde ve gövdesinde döküntü, sağ gözünde ise son üç gündür gelişen ağrı ve görme azlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde gövde, avuç içi ve ayak tabanlarında bakır rengi makülopapüler lezyonlar saptanıyor. Oftalmolojik değerlendirmede sağ gözde anterior üveit ve vitrit saptanıyor. Serumda RPR $1:32$ pozitif, TPPA reaktif olarak raporlanıyor. Nörolojik muayenesi doğal olan hastaya yapılan lomber ponksiyonda BOS protein ve hücre sayısı normal sınırlarda bulunuyor, BOS-VDRL ise non-reaktif saptanıyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Klinik mikrobiyolojide antibiyotikler, bakteri üzerindeki temel etkilerine göre iki gruba ayrılır. Bazı ajanlar bakteriyi doğrudan öldürürken (bakterisidal), bazıları bakterinin çoğalmasını engelleyerek konak savunma sisteminin enfeksiyonu temizlemesine olanak sağlar (bakteriostatik). Ciddi enfeksiyonların yönetiminde bu ayrımı bilmek tedavi prensipleri açısından temel öneme sahiptir.

Buna göre, aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi esas olarak bakteriostatik etki gösteren bir ajandır?

Kanalizasyon işlerinde çalışan 34 yaşındaki erkek hasta, 3 gündür devam eden ani başlangıçlı yüksek ateş, titreme, şiddetli baş ağrısı ve özellikle baldırlarında (gastroknemius kaslarında) belirgin kas ağrısı şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral konjonktival sufuzyon (kızarıklık), hepatomegali ve skleralarda ikter saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde trombositopeni (85.000/mm³), kreatinin 2.4 mg/dL, CK (kreatin kinaz) yüksekliği ve direkt bilirubin hakimiyetinde hiperbilirubinemi izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında bir inşaat işçisi, sağ bacağında oluşan derin bir ezilme yaralanmasından $24$ saat sonra acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde yaralanma bölgesinde yaygın ödem, ciltte bronz-mor renk değişikliği ve palpasyonda belirgin krepitasyon saptanıyor. Yaradan alınan örneğin Gram boyamasında bol miktarda Gram pozitif büyük basiller görülmesine rağmen, ortamda lökosit görülmemesi "hayalet hücreler" (ghost cells) olarak yorumlanıyor. Bu hastada acil cerrahi debridmana eşlik etmesi gereken en uygun ampirik antibiyotik tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, son $24$ saattir devam eden karın ağrısı, titreme ve yüksek ateş şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede; ateş $39.1^\circ C$, nabız $116/dk$, solunum sayısı $26/dk$, kan basıncı $85/50$ $mmHg$ ve konfüzyon saptanıyor. Hastaya $30$ $mL/kg$ intravenöz kristaloid resüsitasyonu uygulanıyor. Resüsitasyon sonrası kan basıncı $95/60$ $mmHg$ (Ortalama Arter Basıncı: $72$ $mmHg$) olarak ölçülüyor ve hastanın vazopresör ihtiyacı olmuyor. Laboratuvar incelemesinde; serum laktat düzeyi $3.4$ $mmol/L$, $PaO_2/FiO_2$ oranı $270$, trombosit sayısı $85.000/\mu L$, total bilirubin $2.4$ $mg/dL$ ve kreatinin $1.8$ $mg/dL$ (bazal: $0.8$ $mg/dL$) saptanıyor. Sepsis-3 (Üçüncü Uluslararası Sepsis ve Septik Şok Tanımları Uzlaşı Raporu) kriterlerine göre bu hastanın klinik durumu için en doğru tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

26 yaşında, 24 haftalık gebe hasta, gövdede ve avuç içlerinde yaygın döküntü, halsizlik ve hafif ateş şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede gövdede makülopapüler döküntüler ve jeneralize lenfadenopati saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde VDRL 1/64 pozitif ve TPHA pozitif olarak bulunuyor. Hastanın öyküsünde 5 yıl önce penisilin enjeksiyonu sonrası gelişen ve adrenalin uygulanmasını gerektiren anafilaksi öyküsü olduğu öğreniliyor.

Bu hasta için hem maternal hem de fetal enfeksiyonu önlemek amacıyla en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında, tip $2$ diyabet ve son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle hastanede yatarak tedavi gören bir hastada, üriner kateterizasyon sonrası yüksek ateş ve titreme gelişiyor. Kan ve idrar kültürlerinde *Escherichia coli* üremesi saptanıyor. İzole edilen suşun antibiyotik duyarlılık sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu hastada saptanan direnç paterninden sorumlu olan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

19 yaşında kadın hasta, sağ koltuk altında yaklaşık 3 haftadır devam eden şişlik ve hassasiyet şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ aksillada $3 \times 2$ cm boyutlarında, ağrılı ve mobil lenfadenopati (LAP) saptanıyor. Sağ ön kolda ise yaklaşık bir ay önce oluştuğu öğrenilen ve iyileşmeye yüz tutmuş küçük bir papül dikkati çekiyor. Hastanın öyküsünden bir ay önce sokakta bulduğu bir kedi yavrusuyla oynadığı ve kolundan tırmalandığı öğreniliyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, $12$ gün önce döndüğü Hindistan seyahati sonrası başlayan ve giderek artan ateş, halsizlik ve kuru öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde vücut ısısı $39.8^{\circ}C$, nabzı $72/dk$ ölçülüyor. Abdominal muayenede karaciğer ve dalak palpabl saptanırken, gövdede basmakla solan birkaç adet pembe renkli maküler döküntü (rose spots) izleniyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $3.200/mm^3$ ($4.000-11.000$ arası normal) olarak bulunuyor. Bu hastadaki klinik tablo ve olası etken göz önüne alındığında, aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Tip 2 diyabetes mellitusu olan 62 yaşında erkek hasta, 4 gündür devam eden yüksek ateş, titreme ve sağ üst kadran ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede ateş 38.8°C ölçülüyor ve sağ hipokondriumda palpasyonla hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz ve CRP yüksekliği izleniyor. Batın tomografisinde karaciğer sağ lobda 6 cm çapında hipodens, multiloküle apse görünümü saptanıyor. Kan kültürü incelemesinde Gram negatif, hareketsiz, kapsüllü ve laktoz fermentasyonu yapan basillerin ürediği rapor ediliyor.

Bu hasta için en olası etken ve bu enfeksiyonla ilişkili olarak öncelikle taranması gereken metastatik komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, akut piyelonefrit tanısıyla servise yatırılıyor ve intravenöz seftriakson tedavisi başlanıyor. Tedavinin $3$. gününde ateşi düşen ve klinik bulguları belirgin gerileyen hastanın, tedavinin $12$. gününde yeni bir şikayeti olmamasına rağmen vücut sıcaklığı $38.8^\circ C$ olarak ölçülüyor. Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti saptanmıyor ve sistem muayeneleri doğal bulunuyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı $10.500/mm^3$, eozinofil oranı $\%9$, CRP $14$ mg/L (Normal $<5$) saptanıyor. Tam idrar tetkikinde lökosit görülmüyor; kan ve idrar kültürlerinde üreme olmuyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?