Toksikoloji

45 yaşında bir erkek hasta, evinde bilinci kapalı halde bulunarak acil servise getirilmiştir. Hastanın yanında boş bir antifriz şişesi saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde; arteryel kan gazında $pH: 7.08$, plazma bikarbonat düzeyi $8$ mEq/L ve anyon açığı $30$ mEq/L (N: $8-12$) olarak ölçülmüştür. Hesaplanan ozmolar açığın ise beklenenden düşük ($9$ mOsm/kg $H_2O$) olduğu saptanmıştır. Bu tablo, toksik maddenin büyük oranda metabolize olduğunu ve doku hasarına yol açan asitlerin biriktiğini göstermektedir. Bu hastada, ara ürün olan gliyoksilik asidin nefrotoksik etkili oksalik aside dönüşümünü minimize etmek ve metabolizmayı glisin veya $\alpha$-hidroksi-$\beta$-ketoadipat gibi toksik olmayan alternatif yolaklara kaydırmak amacıyla tedaviye eklenmesi gereken kofaktör kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

Spinal korddaki inhibitör etkili glisin reseptörlerini selektif olarak bloke ederek; jeneralize kas kasılmaları, "risus sardonicus" (alaycı gülüş) ve "opistotonus" ile karakterize konvülsiyonlara yol açan bitkisel kaynaklı toksin aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında, Parkinson hastalığı nedeniyle selegilin kullanan erkek hasta, şiddetli karın ağrısı ve kuru öksürük şikayetiyle eczaneden aldığı bir şurubu içtikten $2$ saat sonra acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; konfüzyon, ajitasyon, kan basıncı $175/105$ mmHg, nabız $125$/dk, solunum sayısı $24$/dk ve aksiller vücut ısısı $39,8^\circ$ C saptanıyor. Pupillerin midriyatik, cildin belirgin nemli (terli) ve bağırsak seslerinin hiperaktif olduğu gözleniyor. Nörolojik muayenede alt ekstremitelerde belirgin spontan klonus ve yaygın hiperrefleksi saptanıyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası toksidrom aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında kadın hasta, tüberküloz tedavisi görmekteyken yaklaşık $10$ $g$ miktarında ilaç içtikten $2$ saat sonra acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; jeneralize tonik-klonik nöbetleri olan hastanın nöbetlerinin $10$ $mg$ intravenöz diazepam uygulamasına rağmen devam ettiği, pupillerin izokorik ($3$ $mm$) olduğu ve derin koma tablosunun geliştiği gözleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde; kan $pH$: $7,12$, $HCO_3^-$: $10$ $mEq/L$ ve laktat: $8$ $mmol/L$ ($N$: $<2$) saptanıyor. Bu hastada nöbetlerin kontrol altına alınması ve nörolojik tablonun düzeltilmesi için öncelikle uygulanması gereken spesifik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında bir sera işçisi, iş yerinde ilaçlama yaptıktan yaklaşık $2$ saat sonra acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $105/65$ mmHg, nabız $46$/dk, solunum sayısı $26$/dk ve vücut sıcaklığı $36.7^\circ C$ olarak ölçülüyor. Hastanın pupillerinin bilateral miyotik ($1$ mm) olduğu, cildinin aşırı terli ve nemli olduğu gözleniyor. Akciğer oskültasyonunda her iki sahada yaygın sekresyon ralleri (bronkore) duyuluyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası toksidrom aşağıdakilerden hangisidir?

Antifriz (etilen glikol) içtiği şüphelenilen ve ağır anyon açıklıklı metabolik asidoz tablosunda olan bir hastadan alınan kan gazı örneğinde laktat düzeyi $18 \text{ mmol/L}$ (N: $< 2 \text{ mmol/L}$) olarak saptanmıştır. Ancak hastanın fizik muayenesinde doku perfüzyonunun iyi olduğu ve belirgin bir hipovolemi, kalp yetmezliği veya şok bulgusu bulunmadığı gözlenmiştir. Bu durumun, bazı kan gazı analizörlerinde kullanılan "laktat oksidaz" enziminin, etilen glikolün bir metaboliti ile yapısal benzerliği nedeniyle çapraz reaksiyona girmesinden kaynaklandığı düşünülmüştür. Bu hastada "laktat boşluğu" (lactate gap) olarak adlandırılan yalancı laktat yüksekliğine neden olan metabolit aşağıdakilerden hangisidir?

Toksik alkol (metanol veya etilen glikol) alımından şüphelenilen bir hastanın acil servisteki ilk değerlendirmesinde; kan $pH$ değerinin ve anyon açığının (anion gap) normal sınırlarda olduğu, ancak ozmolar açığın (osmolar gap) belirgin şekilde yüksek saptandığı bildirilmiştir. Bu laboratuvar tablosu aşağıdakilerden hangisi ile açıklanabilir?

$42$ yaşındaki erkek çiftçi, tarlada ilaçlama yaptıktan yaklaşık $1$ saat sonra başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma ve nefes darlığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $48/dk$ (bradikardik), solunum sayısı $26/dk$ olarak saptanıyor. Pupillerin bilateral miyotik (iğne ucu) olduğu, cildin aşırı nemli/terli olduğu, bağırsak seslerinin hiperaktif olduğu ve akciğer oskültasyonunda yaygın sekresyon rallerinin bulunduğu gözleniyor. Bu klinik tablo aşağıdaki toksidromlardan hangisi ile en uyumludur?

$62$ yaşında bir erkek hasta, derin ven trombozu nedeniyle fraksiyone olmayan heparin (UFH) tedavisi alırken ani gelişen hematüri ve epistaksis şikayetleri ile değerlendiriliyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde aPTT değerinin terapötik aralığın çok üzerinde olduğu saptanıyor. Bu hastada heparinin etkisini nötralize etmek amacıyla, her $100$ ünite heparine karşılık $1$ mg dozunda intravenöz yolla uygulanması gereken spesifik antidot aşağıdakilerden hangisidir?

Doğa fotoğrafçılığı yaparken bir yılan tarafından ısırılan $34$ yaşındaki erkek hasta, acil servise ısırık bölgesinde hafif bir ödem ve parestezi şikayetiyle başvurmuştur. Takibinde hastada yaygın kas fasikülasyonları, hiperrefleksi ve jeneralize nöbetler gözlenmiştir. Yapılan ileri incelemelerde, bu tablonun yılan zehrindeki bir toksinin sinir uçlarındaki voltaj bağımlı potasyum kanallarını ($K_v1.1$ ve $K_v1.2$) selektif olarak bloke etmesi sonucu, aksiyon potansiyeli süresinin uzamasına ve presinaptik uçtan aşırı asetilkolin salınımına neden olduğu belirlenmiştir. Bu hastadaki klinik tablodan sorumlu olan toksin aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında bir hasta, plastik malzemelerin de bulunduğu kapalı bir mekandaki yangından kurtarılarak acil servise getiriliyor. Hastada konfüzyon, taşipne ve taşikardi saptanıyor. Nabız oksimetrede oksihemoglobin saturasyonu ($SaO_2$) değeri $\%98$ ölçülmesine rağmen, arter kan gazında laktik asidoz ve venöz kan gazında oksijen basıncının ($PvO_2$) arteriyel değerlere yakın olduğu (venöz arteriyalizasyon) görülüyor. Bu klinik tabloda, eşlik edebilecek karbonmonoksit zehirlenmesi nedeniyle methemoglobin oluşturucu ajanların kullanımından kaçınılması gereken durumda, seçilmesi gereken en uygun spesifik antidot aşağıdakilerinden hangisidir?

Evde bulduğu çok sayıda demir içeren vitamin hapını yuttuğu öğrenilen ve akut demir zehirlenmesi şüphesiyle acil servise getirilen $3$ yaşındaki bir çocukta, serbest demiri şelatlayarak kompleks oluşturan ve idrarla atılımını sağlayan spesifik antidot aşağıdakilerden hangisidir?

$29$ yaşında erkek hasta, bir gece kulübü çıkışında arkadaşları tarafından "yerinde duramadığı, çevresindekilerin ona zarar vereceğini düşündüğü ve saldırganlaştığı" ifadesiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $195/110$ mmHg, nabız $144$/dakika (sinüzal), solunum sayısı $26$/dakika ve aksiller ateş $39.8^\circ$ C saptanıyor. Hasta ajite ve paranoid sanrıları mevcut. Pupiller bilateral $7$ mm, midriyatik olup ışık refleksi zayıflamıştır. Cilt muayenesinde gövdede ve aksiller bölgede belirgin nemlilik (diyaforez) izleniyor; bağırsak sesleri oskültasyonda her dört kadranda artmış (hiperaktif) olarak değerlendiriliyor. Bu hastadaki klinik tabloyu en iyi açıklayan toksidrom ve benzer klinik bulgular gösterebilen antikolinerjik toksidromdan ayrılmasını sağlayan temel özellik eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

$3$ yaşında bir çocuk, annesinin demir içeren tabletlerinden ($ferr\ddot{o}z$ $s\ddot{u}lfat$) çok sayıda yuttuktan $2$ saat sonra şiddetli karın ağrısı ve kanlı kusma şikayetiyle acil servise getiriliyor. Çekilen direkt karın grafisinde midede çok sayıda radyoopak tablet saptanıyor. Bu hastanın tedavisinde kullanılması gereken spesifik şelatör ajan aşağıdakilerden hangisidir?

Acil servise benzer şekilde hipertermi şikayetiyle getirilen üç farklı hastanın fizik muayene bulguları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Buna göre; Hasta $1$, Hasta $2$ ve Hasta $3$ için en olası toksidrom eşleştirmesi aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında bir hasta, intihar amacıyla yüksek dozda propranolol içmesi nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $75/45$ mmHg, nabız $38$/dakika ölçülüyor. Sıvı resüsitasyonu ve atropin tedavisine dirençli bu hastada kalp hızını ve kontraktilitesini artırmak amacıyla kullanılması gereken en uygun spesifik antidot aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında bir erkek hasta, görmede bulanıklık ve "kar fırtınası" şeklinde tariflediği vizüel halüsinasyonlar ile acil servise başvuruyor. Laboratuvar tetkiklerinde belirgin anyon açıklı metabolik asidoz ve artmış osmolar gap saptanıyor. Metanol zehirlenmesi tanısı konulan hastada, toksik metabolitlerin detoksifikasyonunu kofaktör düzeyinde desteklemek amacıyla tedaviye folinik asit (leukovorin) ekleniyor. Bu hastada uygulanan folinik asit tedavisinin temel amacı, aşağıdaki biyokimyasal dönüşümlerden hangisinin hızını artırarak toksisiteyi sınırlamaktır?

Akut gelişen şiddetli karın ağrısı, fışkırır tarzda kusma ve 'pirinç suyu' görünümünde diyare şikayetleriyle acil servise getirilen bir hastanın fizik muayenesinde nefesinin sarımsak koktuğu fark ediliyor. Laboratuvar incelemelerinde hemolize bağlı indirekt hiperbilirubinemi saptanırken, EKG'de $QT$ intervalinde uzama izleniyor. Bu hastada hayat kurtarıcı olarak başlanması gereken ilk seçenek parenteral şelatör ilaç ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$32$ yaşında, aktif pulmoner tüberküloz nedeniyle çoklu ilaç tedavisi alan bir erkek hasta, evde ailesi tarafından jeneralize tonik-klonik nöbet geçirirken bulunuyor. Acil servise getirildiğinde nöbetleri devam eden hastaya $4$ mg intravenöz (İV) diazepam ve $1$ g İV levetirasetam uygulanmasına rağmen nöbetler kontrol altına alınamıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $115/dk$, solunum sayısı $24/dk$ ve Glasgow Koma Skalası $8$ olarak saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde $pH: 7,12$, $pCO_2: 28$ mmHg ve anyon açığı $26$ mEq/L ($HAGMA$) bulunuyor. Bu hastadaki dirençli nöbetlerin ve metabolik tablonun tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında bir kadın hasta, yaklaşık $15\text{ gram}$ parasetamol alarak intihar girişiminde bulunduktan 4 saat sonra acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri sonucunda, hastada gelişebilecek şiddetli hepatotoksisiteyi önlemek amacıyla ilk $8-10\text{ saat}$ içinde başlanması gereken en uygun spesifik antidot aşağıdakilerden hangisidir?