Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar

28 yaşında kadın hasta, 10 haftalık amenore şikayetiyle başvuruyor. Vajinal ultrasonografide uterus kavitesinde kar fırtınası görünümü saptanıyor ve β-hCG değeri 180.000 mIU/mL olarak ölçülüyor. Hastaya suction küretaj uygulanıyor ve patoloji sonucu komplet hidatidiform mol olarak raporlanıyor. Tedavi sonrası β-hCG takibi planlanırken hangi bulgu, gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) gelişimi açısından müdahale gerektiren bir kemoterapi endikasyonu oluşturur?

$30$ yaşında G1P0 hasta, $11$ haftalık gebelikte saptanan komplet hidatidiform mol nedeniyle vakum küretaj ile tahliye edilmiştir. Tahliye sonrası haftalık serum $\beta$-hCG takibine alınan hastanın, birbirini izleyen son $4$ ölçümü ($3$ hafta boyunca) sırasıyla $2.100$ mIU/mL, $2.050$ mIU/mL, $2.150$ mIU/mL ve $2.120$ mIU/mL olarak raporlanmıştır. Hastanın fizik muayenesi normaldir ve ek şikayeti yoktur. Bu klinik tabloya göre en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk bir yaşında kadın hasta, 3 yıl önce term gebelikte sezaryen ile doğum yapmış. Son 6 haftadır düzensiz vajinal kanaması mevcut. Beta-hCG değeri 85.000 mIU/mL olarak saptanıyor. Toraks BT'de her iki akciğerde multipl nodüler lezyonlar izleniyor. Pelvik MRI'da uterus içinde myometriumu aşan, mesaneye uzanım gösteren heterojen kitlesel lezyon saptanıyor. Patolojik incelemede trofoblastik doku proliferasyonu, sito- ve sinsityotrofoblastların varlığı ile birlikte villöz yapıların tamamen yokluğu dikkat çekiyor. Bu hastanın klinik tablosuna en uygun tanı ve FIGO evreleri dikkate alındığında, tedavide tercih edilmesi gereken ilk yaklaşım hangisidir?

Kırk dört yaşında, G4P3 olan bir hasta, 14 haftalık amenore sonrası ani başlayan vajinal kanama, şiddetli bulantı-kusma ve çarpıntı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde fundus yüksekliği umbilikus seviyesinde ($20$ hafta ile uyumlu) ölçülüyor. Kan basıncı $165/105$ mmHg saptanıyor ve idrarda $3+$ proteinüri saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum $\beta$-hCG düzeyi $720.000$ mIU/mL, TSH $<0.01$ mIU/L ve serbest $T_4$ düzeyi yüksek bulunuyor. Pelvik ultrasonografide intrauterin 'kar fırtınası' (snowstorm) görünümü izleniyor; fetal pol veya amniyon kesesi saptanmıyor. Her iki overde yaklaşık $10$ cm boyutunda, çok sayıda ince duvarlı kistik yapılar (teka lütein kistleri) izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve bu antiteyi diğer gestasyonel trofoblastik hastalıklardan ayırt etmede kullanılan histopatolojik özellik aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz sekiz yaşında, G4P3 olan hasta, 3 hafta önce 11. gebelik haftasında spontan abortus geçirmiş. Abortus materyalinin patolojik incelemesinde p57 ekspresyonu negatif saptanmış, DNA poliploidisi gösterilmemiş ve interfaz FISH analizinde X kromozomu için homozigozite tespit edilmiştir. Hasta evakuasyon küretaj sonrası rutin takibe alınıyor; ilk hafta beta-hCG değeri 38.000 mIU/mL, 4. haftada 22.000 mIU/mL, 8. haftada 19.500 mIU/mL ve 12. haftada 18.800 mIU/mL olarak ölçülmektedir. Bu hastada gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) tanısı koyabilmek için FIGO 2002 kriterleri çerçevesinde aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$32$ yaşında, $14$ ay önce sorunsuz bir term doğum öyküsü olan hasta, son $3$ aydır devam eden düzensiz vajinal kanama şikayetiyle başvuruyor. Jinekolojik muayenede uterus $10$ haftalık gebelik boyutunda saptanıyor. Transvajinal ultrasonografide myometriumu invaze eden, vaskülaritesi artmış $4 cm$ çapında solid bir kitle izleniyor. Laboratuvar incelemesinde serum $\beta$-hCG düzeyi $450 mIU/mL$ olarak ölçülüyor. Yapılan endometrial biyopsi sonucunda; myometrial lifler arasına infiltre olmuş pleomorfik mononükleer ara (intermediate) trofoblastlar izleniyor ve immünhistokimyasal incelemede yaygın "human plasental laktojen" (hPL) ekspresyonu saptanıyor. Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk iki yaşında, G3P2 hasta, 8 ay önce miadında normal vajinal doğum yapmıştır. Vajinal kanama ve hemoptizi şikayetleriyle başvurmaktadır. Yapılan tetkiklerde uterusta 4 cm boyutunda tümöral kitle, akciğer tomografisinde ise 6 adet metastatik nodül izlenmiştir. Serum $\beta$-hCG düzeyi 45.000 mIU/mL olarak saptanmıştır. Karaciğer ve beyin görüntülemeleri normaldir. Bu hasta için FIGO evrelemesi ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) prognostik risk skorlamasına göre en uygun tanı ve tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Yirmi sekiz yaşında, G2P1 hasta, komplet hidatidiform mol tanısıyla evakuasyon küretaj uygulanmasından 4 ay sonra rutin takiplerinde beta-hCG değerlerinde plato çizilmesi üzerine değerlendiriliyor. Pelvik muayenesi ve transvajinal ultrasonografisi normal olan hastanın yapılan toraks BT incelemesinde sol akciğerde en büyüğü 2 cm çapında olan 3 adet metastatik nodül izleniyor. Beyin MR ve batın BT incelemeleri normal saptanıyor. Hastanın ölçülen beta-hCG değeri 15.000 mIU/mL olarak bulunuyor. Bu hasta için en uygun evreleme, risk skorlaması ve tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz iki yaşında, G2P1 bir hasta, 9 hafta önce vajinal yoldan tamamlanan tahliye küretajı sonrası düzenli beta-hCG takibine alınmıştır. Takip değerleri şu şekildedir: Tahliye sonrası 1. hafta: 18.400 mIU/mL, 3. hafta: 9.200 mIU/mL, 5. hafta: 8.800 mIU/mL, 7. hafta: 8.650 mIU/mL, 9. hafta: 8.590 mIU/mL. Pelvik ultrasonografide uterin kavitede rezidü trofoblastik doku görünümü saptanmamış, akciğer grafisi normaldir. Hastanın önceki gebeliğine ait patoloji raporunda 46,XX karyotip, tümü anormal, villöz hidropik değişiklikler ve belirgin trofoblastik proliferasyon saptandığı bildirilmiştir; p57 immünohistokimyası negatif bulunmuştur. Bu hastada gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) tanısı konularak tedavi kararı alınırken FIGO skorlama sistemine göre puan hesaplanmaktadır. Hastanın yaşı, önceki gebelik tipi (hidatidiform mol), pretreatment beta-hCG düzeyi (~8.590 mIU/mL), tümör boyutu (uterin hastalık, <3 cm), metastaz yeri (yok) ve önceki kemoterapi öyküsü (yok) değerlendirileceğinde, FIGO prognostik skoru ve buna bağlı risk sınıflaması ile önerilen birinci basamak tedavi hangisidir?

Yirmi altı yaşında, G1P0 bir hasta, 10 haftalık amenore ile başvurmaktadır. Ultrasonografide fetal kalp atımı saptanamayan, ekojen kitleyle birlikte fetus izlenmektedir. Karyotip analizi 69,XXX olarak raporlanmıştır. Evakuasyon küretaj sonrası takip protokolü başlanmış; post-evakuasyon 2. haftada beta-hCG 4.200 mIU/mL, 6. haftada 3.900 mIU/mL, 10. haftada 3.750 mIU/mL, 16. haftada 3.680 mIU/mL olarak ölçülmüştür. Toraks BT'de her iki akciğerde toplam 3 nodül izlenmekte olup en büyüğünün çapı 1,8 cm'dir. Pelvik MRG'de uterus içinde 4 cm'lik invazif lezyon saptanmaktadır. Bu hastada FIGO/WHO prognostik skorlama sistemine göre hesaplanan toplam skora ve buna bağlı belirlenecek risk grubuna göre uygulanması gereken tedavi hangisidir?

Bir hastadan alınan tahliye materyalinin histopatolojik incelemesinde yaygın villöz hidropik değişiklikler, trofoblastik tabakada çepeçevre (sirkumferansiyel) hiperplazi ve $p57$ ($KIP2$) immünohistokimyasal boyamasında trofoblast ve villöz stroma hücrelerinde nükleer boyanma saptanmamıştır. Yapılan sitogenetik analizde ise $46,XX$ karyotipi rapor edilmiştir. Bu klinik tabloya sahip hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Otuz beş yaşında kadın hasta, 8 hafta önce spontan abortus geçirmiş ve küretaj uygulanmış. Patoloji sonucu komplet hidatidiform mol olarak raporlanmış. Küretaj sonrası kontrasepsiyon önerilerek haftalık serum beta-hCG takibine başlanmış. Hasta 4. haftada 12.000 mIU/mL, 6. haftada 9.500 mIU/mL ve 8. haftada 6.200 mIU/mL beta-hCG değerleri ile kontrole geliyor. Bu hastanın izleminde bir sonraki adım olarak ne yapılmalıdır?

Otuz iki yaşında, G2P2 bir hasta, 18 ay önce gerçekleşen miadında normal vajinal doğum sonrası devam eden düzensiz vajinal kanama şikayetiyle başvuruyor. Pelvik ultrasonografide uterus myometriumuna invaze, 4 cm çapında hiperekoik kitle izleniyor. Serum beta-hCG düzeyi 240 mIU/mL saptanıyor. Endometrial biyopsi materyalinin patolojik incelemesinde koryon villusu içermeyen, monomorfik yapıda, sitolojik atipi gösteren intermediyer trofoblastik hücre infiltrasyonu görülüyor. İmmünohistokimyasal boyamada tümör hücreleri diffüz hPL (Human Placental Lactogen) pozitif, fokal beta-hCG pozitif ve Ki-67 indeksi %15 olarak raporlanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk iki yaşında, G3P2 olan hasta, 8 ay önce geçirdiği mol hidatiform boşaltılması sonrası takiplerine gelmemiştir. Hemoptizi şikayetiyle başvuran hastanın serum beta-hCG düzeyi $120.000$ mIU/mL olarak ölçülmüştür. Yapılan görüntülemelerde uterusta $4$ cm boyutunda tümöral odak ve akciğerlerde en büyüğü $2$ cm olan $6$ adet metastatik nodül saptanmıştır. Daha önce kemoterapi almamış olan bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında, gravida 2, parite 1 olan hasta, 14. gebelik haftasında vajinal kanama şikayetiyle başvuruyor. Yapılan ultrasonografik incelemede; uterin kavitede kalp atımları pozitif, biyometrisi haftasıyla uyumlu tek bir fetüs ve bu fetüsten ayrı yerleşimli, 'kar fırtınası' manzarası oluşturan multikistik, kompleks yapıda ikinci bir plasental kitle izlenmektedir. Hastanın vital bulguları stabil olup, akut preeklampsi bulguları saptanmamıştır. Bu hasta için en uygun yönetim yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında G1P1 hasta, $6$ ay önce gerçekleştirdiği sorunsuz bir term doğum sonrası başlayan düzensiz vajinal kanama ve nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor. Pelvik muayenede vajina ön duvarında $2$ cm boyutunda, frajil, mor renkli vasküler bir nodül saptanıyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde serum $\beta$-hCG düzeyi $150.000$ mUI/mL olarak ölçülüyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar arasında yer alan komplet hidatidiform mol hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

35 yaşında kadın hasta, 8 hafta önce spontan abortus geçirmiş. Abortus sonrası vajinal kanaması devam ettiği için başvuruyor. Yapılan ultrasonografide uterusta rezidü doku saptanmış ve küretaj uygulanmış. Patoloji sonucu parsiyel hidatidiform mol olarak raporlanmış. Küretaj sonrasında β-hCG takibine başlanmış; 3. haftada ölçülen β-hCG değeri 3.800 mIU/mL, 6. haftada ise 1.200 mIU/mL olarak bulunmuştur. Bu hasta için yapılacak en doğru yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz sekiz yaşında, G4P3 olan hasta, son gebeliği 5 ay önce normal vajinal doğumla sonuçlanmış. Doğum sonrası dönemde başlayan ve giderek artan vajinal kanama, nefes darlığı ve hemoptizi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ akciğer bazalinde matite saptanıyor. Pelvik muayenede vajinada mor-kırmızı renkli, kolayca kanayan 1,5 cm'lik nodül tespit ediliyor. Serum beta-hCG düzeyi 85.000 mIU/mL olarak ölçülüyor. Toraks BT'de sağ akciğerde 3 cm çapında tek metastatik lezyon, beyin MR'ı normal olarak bildiriliyor. Karaciğer enzimleri ve kreatinin değerleri referans aralıklarında. FIGO puanlaması yapıldığında toplam puan 6 olarak hesaplandı. Bu hastanın yönetimi açısından aşağıdakilerden hangisi en doğru yaklaşımdır?

$32$ yaşında, $G2P2$ hasta, son doğumundan $14$ ay sonra başlayan düzensiz vajinal kanama şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede uterus $8$ haftalık büyüklükte saptanıyor. Serum $\beta$-hCG düzeyi $380$ mIU/mL ölçülüyor. Yapılan transvajinal ultrasonda miyometrium içerisinde $3,5$ cm boyutunda, hiperekojen kitle izleniyor. Yapılan endometrial küretaj materyalinin histopatolojik incelemesinde; vasküler invazyon gösteren, pleomorfik mononükleer "intermediate" trofoblastlar saptanıyor ve immünhistokimyasal incelemede bu hücrelerin insan plasental laktojen (hPL) ile güçlü pozitif boyandığı görülüyor. Bu hasta için en uygun yönetim seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?