Akut Böbrek Yetmezliği

$11$ yaşında erkek çocuk, mediastinal kitle ve belirgin hiperlökositoz ($160.000/\text{mm}^3$) ile başvurduğu hastanede T-hücreli akut lenfoblastik lösemi tanısı alıyor. Tümör yükü yüksek olan hastaya yoğun intravenöz hidrasyon ve sitoredüktif kemoterapi başlanıyor. Tedavinin $36$. saatinde hastanın idrar çıkışı $0,4$ mL/kg/saat'e geriliyor.

Laboratuvar verileri:
- Serum Kreatinin: $2,4$ mg/dL (Bazal: $0,7$ mg/dL)
- Serum Ürik Asit: $16,5$ mg/dL
- Serum Fosfor: $9,8$ mg/dL
- Serum Kalsiyum: $7,0$ mg/dL
- Serum Potasyum: $6,2$ mEq/L
- İdrar Sodyumu: $38$ mEq/L
- İdrar Osmolalitesi: $360$ mOsm/kg H $_2$ O
- Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu (FENa): $\%1,3$
- İdrar mikroskopisi: pH $5,0$, yoğun ürik asit kristalleri (+)

Bu hastada mevcut verilere ek olarak, gelişen böbrek hasarının böbrek öncesi (prerenal) nedenler veya tübüler hücre hasarından ziyade, intratübüler kristal depolanmasına bağlı "akut ürat nefropatisi" olduğunu kanıtlayan en özgün laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$8$ aylık bir kız bebek, üç gündür devam eden şiddetli kusma ve ishal şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde genel durumu orta-kötü, letarjik, turgor-tonus belirgin azalmış, mukozalar kuru ve kapiller dolum zamanı $4$ saniye olarak saptanıyor. Son $12$ saattir idrar yapmadığı belirtilen hastanın laboratuvar tetkiklerinde kan üre azotu ($BUN$) $54$ $mg/dL$, serum kreatinin $1.4$ $mg/dL$ bulunuyor.

Bu hastada mevcut tablonun prerenal azotemiye bağlı olduğunu destekleyen laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$4$ yaşında bir erkek çocuk, yaklaşık $1$ hafta önce geçirdiği kanlı ishal şikayetinden sonra idrar miktarında belirgin azalma, halsizlik ve vücutta morluklar fark edilmesi üzerine acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde yaygın solukluk, pretibial ödem ve alt ekstremitelerde peteşiler saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum kreatinin değeri $2.9\text{ mg/dL}$, hemoglobin $7.2\text{ g/dL}$, trombosit sayısı $42,000/\text{mm}^3$ ve periferik yaymada yaygın şistositler görülüyor. Bu hastanın akut böbrek yetmezliği tablosunun değerlendirilmesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

$2$ yaşında bir erkek çocuk, $3$ gündür devam eden şiddetli ishal ve kusma sonrası gelişen idrar miktarında azalma şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları saptanan hastanın laboratuvar incelemesinde kan üre azotu (BUN) ve kreatinin düzeyleri yaş grubuna göre yüksek bulunuyor. Bu hastada akut böbrek yetmezliği tablosunun prerenal nedenlere bağlı olduğunu aşağıdakilerden hangisi en güçlü destekler?

$10$ yaşında Burkitt lenfoma tanılı bir çocuk, kemoterapi başlanmasından $24$ saat sonra idrar miktarında azalma, bulantı ve halsizlik şikayetleriyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde hafif dehidratasyon bulguları saptanıyor ancak yeterli hidrasyona rağmen oligürisi devam ediyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin $0.6$ mg/dL'den $2.2$ mg/dL'ye yükseldiği saptanıyor.

Hastanın idrar tetkik sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu hastadaki akut böbrek yetmezliğinin en olası patogenezini (akut ürik asit nefropatisi) aşağıdakilerden hangisi en güçlü destekler?

Üç gündür devam eden şiddetli ishal ve kusma şikayetiyle getirilen $2$ yaşındaki bir çocukta, fizik muayenede dehidratasyon bulguları saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi yaşa göre yüksek ve idrar çıkışı düşük ($< 0.5$ mL/kg/saat) bulunuyor. Bu hastada prerenal akut böbrek yetmezliğini, intrinsik (parenkimal) böbrek yetmezliğinden ayırt etmede aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

$10$ yaşında kistik fibrozis tanılı bir kız çocuk, Psödomonas pnömonisi nedeniyle intravenöz seftazidim ve gentamisin tedavisi almaktadır. Tedavinin $12$. gününde serum kreatinin düzeyinin $0.6 \text{ mg/dL}$'den $2.1 \text{ mg/dL}$'ye yükseldiği görülüyor. Hastanın idrar miktarı $2.5 \text{ mL/kg/saat}$ (normal) olarak devam etmektedir. Laboratuvar incelemesinde idrar sodyumu $58 \text{ mEq/L}$, fraksiyonel sodyum ekskresyonu ($FENa$) $\%2.6$ ve idrar ozmolalitesi $290 \text{ mOsm/kg}$ olarak saptanıyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$7$ yaşında bir erkek çocuk, vücut yüzey alanının $\%30$'unu etkileyen derin yanıklar nedeniyle yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Yatışının $48.$ saatinde idrar miktarının $0.3$ mL/kg/saat'e gerilediği, serum kreatinin düzeyinin $0.4$ mg/dL'den $1.8$ mg/dL'ye yükseldiği ve kan üre azotunun ($BUN$) $64$ mg/dL olduğu saptanıyor. Yapılan idrar analizinde; idrar sodyumu $12$ mEq/L, idrar osmolalitesi $540$ mOsm/kg $H_2O$, fraksiyone sodyum ekskresyonu ($FE_{Na}$) $\%0.6$ ve idrar/plazma kreatinin oranı $45$ olarak hesaplanıyor.

Bu hasta için en olası tanı ve idrar sedimentinde saptanması beklenen bulgu aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

Akut gastroenterit kliniğiyle izlenen $3$ yaşındaki bir erkek çocukta, ağır dehidratasyonu takiben idrar miktarında belirgin azalma ve serum kreatinin düzeyinde yükselme ($2.8$ mg/dL) saptanıyor.

Bu hastada mevcut tablonun 'Prerenal Azotemi' evresinden çıkarak yerleşmiş bir 'Akut Tübüler Nekroz ($ATN$)' tablosuna dönüştüğünü aşağıdakilerden hangisi en güçlü şekilde destekler?

$12$ yaşında bir erkek çocuk, deprem sonrası her iki bacağının ağır bir beton blok altında kalması sonucu acil servise getiriliyor. Fizik muayenede her iki alt ekstremitede yaygın ezilme yaralanmaları, gerginlik ve ödem saptanıyor. Hastanın son $6$ saattir idrar çıkışının belirgin azaldığı ($< 0.5$ $ml/kg/saat$) öğreniliyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin değeri $2.6$ $mg/dL$, potasyum $6.4$ $mEq/L$ ve kreatin kinaz (CK) değeri $55.000$ $U/L$ (Normal: $< 200$) bulunuyor. İdrar analizinde dipstick ile $3+$ kan pozitifliği saptanmasına rağmen, mikroskopik incelemede her sahada yalnızca $1-2$ eritrosit görülüyor. İdrar biyokimyasında idrar sodyumu ($U_{Na}$) $55$ $mEq/L$ ve fraksiyonel sodyum ekskresyonu ($FENa$) $\%2.4$ olarak hesaplanıyor.

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki akut böbrek yetmezliğinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$2$ yaşında bir erkek çocuk, $3$ gündür devam eden şiddetli kusma ve ishal sonrası halsizlik ve idrar miktarında azalma nedeniyle çocuk acil servisine getiriliyor. Fizik muayenede dehidratasyon bulguları (kuru mukozalar, çökmüş göz küreleri, kapiller geri dolum zamanında uzama) saptanan hastanın laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin $1.5\text{ mg/dL}$, BUN $70\text{ mg/dL}$ saptanıyor. İdrar analizinde ise fraksiyonel sodyum ekskresyonu (FENa) $\%0.6$, idrar sodyumu $12\text{ mEq/L}$ ve idrar osmolalitesi $650\text{ mOsm/kg}$ olarak ölçülüyor.

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki akut böbrek hasarının en olası nedeni ve beklenen idrar sedimenti bulgusu aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

Akut miyokardit tanısıyla yoğun bakım ünitesinde izlenen $4$ yaşındaki bir çocukta, izleminin $2$. gününde idrar miktarında azalma ve serum kreatinin düzeyinde belirgin yükselme saptanıyor. Bu hastada gelişen böbrek yetmezliğinin prerenal nedenlere bağlı olduğunu destekleyen en güçlü laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$8$ yaşında bir kız çocuk, tip 1 diyabet tanısıyla diyabetik ketoasidoz tablosunda çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılıyor. Gelişinde şiddetli dehidratasyon ve hipotansiyonu olan hastaya uygun sıvı resüsitasyonu yapılıyor. Ancak yatışının $48$. saatinde idrar çıkışının $0.4\text{ mL/kg/saat}$ olduğu ve serum kreatinin değerinin progresif olarak arttığı gözleniyor.

Laboratuvar incelemelerinde;
- İdrar sodyumu: $55\text{ mEq/L}$
- Fraksiyone sodyum atılımı (FENa): $\%2.8$
- İdrar osmolalitesi: $310\text{ mOsm/kg}$
- İdrar mikroskopisinde: Kahverengi granüler silendirler ve dökülmüş tübüler epitel hücreleri görülüyor.

Hastanın mevcut akut böbrek yetmezliği tablosunu açıklayan en olası patogenez aşağıdakilerden hangisidir?

$5$ yaşında, steroid dirençli nefrotik sendrom tanısıyla izlenen ve belirgin jeneralize ödemi olan bir kız hasta, yoğun diüretik (furosemid) tedavisi alırken idrar miktarında azalma ($0.4 \text{ mL/kg/saat}$) saptanıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50 \text{ mmHg}$, kalp hızı $125/\text{dakika}$, cilt turgoru azalmış ve kapiller geri dolum zamanı $4$ saniye olarak bulunuyor.

Yapılan laboratuvar incelemeleri şu şekildedir:

Bu hastadaki akut böbrek hasarının en olası mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

$12$ yaşında bir erkek çocuk, şiddetli bir depremden $24$ saat sonra enkaz altından kurtarılıyor. Fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede yaygın ezilme yaraları, gerginlik ve ödem saptanıyor. İdrar çıkışı son $6$ saattir $0.1\text{ mL/kg/saat}$ olan hastanın serum kreatinin düzeyi $3.4\text{ mg/dL}$ ve serum potasyum düzeyi $6.6\text{ mEq/L}$ olarak bulunuyor. Bu hastada gelişen tablonun prerenal (fonksiyonel) değil, parankimal (intrinsik) kaynaklı olduğunu aşağıdakilerden hangisi en güçlü destekler?