42 yaşında kadın hasta, son altı aydır giderek artan halsizlik, yaygın kemik ağrıları ve i… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$42$ yaşında kadın hasta, son altı aydır giderek artan halsizlik, yaygın kemik ağrıları ve iştahsızlık şikayetleri ile başvuruyor. Özgeçmişinde herhangi bir özellik saptanmayan hastanın yapılan laboratuvar tetkik sonuçları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralık
Serum Kalsiyum	$10.8 mg/dL$	$8.5 - 10.5 mg/dL$
Serum Fosfor	$2.3 mg/dL$	$2.5 - 4.5 mg/dL$
Albümin	$4.1 g/dL$	$3.5 - 5.0 g/dL$
Kreatinin	$0.8 mg/dL$	$0.6 - 1.2 mg/dL$
$25(OH)$ Vitamin D	$9 ng/mL$	$>30 ng/mL$
İntakt PTH	$290 pg/mL$	$15 - 65 pg/mL$
$24$ saatlik idrar kalsiyumu	$185 mg/gün$	$100 - 300 mg/gün$

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Vitamin D eksikliğine ikincil gelişen sekonder hiperparatiroidizm
Vitamin D eksikliğinin eşlik ettiği primer hiperparatiroidizmCevap
C
Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi
D
Kronik böbrek yetmezliğine bağlı tersiyer hiperparatiroidizm
E
Psödohiperparatiroidizm Tip 1a

Cevap

Vitamin D eksikliğinin eşlik ettiği primer hiperparatiroidizm

Hastada saptanan

10.8 mg/dL

kalsiyum değeri,

8.5-10.5 mg/dL

olan normal aralığın üzerindedir (hiperkalsemi). Hiperkalsemiye eşlik eden

290 pg/mL

düzeyindeki PTH, primer bir paratiroid aşırılığını işaret eder.

25(OH)D

vitamini düzeyinin

9 ng/mL

gibi çok düşük bir seviyede olması normalde hipokalsemiye yol açmalıdır. Buna rağmen kalsiyumun yüksek olması, primer hiperparatiroidizmin (PHPT) varlığını kesinleştirir. Vitamin D eksikliği PHPT'li hastalarda kalsiyum düzeyini bir miktar baskılayarak tanıyı zorlaştırabilir ve idrar kalsiyumunu normal sınırlara çekebilir.

Adım Adım Çözüm

Kalsiyum ve PTH düzeylerini birlikte analiz ediniz.

Serum kalsiyumu (

10.8 mg/dL

) ve PTH (

290 pg/mL

) düzeylerinin her ikisi de yüksektir.

Hiperkalsemiye eşlik eden uygunsuz yüksek PTH düzeyi, primer hiperparatiroidizm veya ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi (FHH) gibi durumları akla getirir.

Vitamin D düzeyinin kalsiyum üzerindeki etkisini değerlendiriniz.

25(OH)

Vitamin D düzeyi (

9 ng/mL

) belirgin şekilde düşüktür.

Vitamin D eksikliği normalde kalsiyum düşüklüğüne ve buna sekonder PTH yüksekliğine yol açar. Eğer ağır vitamin D eksikliğine rağmen kalsiyum yüksekse, bu durum vitamin D eksikliği tarafından maskelenmeye çalışılan bir primer hiperparatiroidizmin kanıtıdır.

Ayırıcı tanı için diğer laboratuvar verilerini (kreatinin, idrar kalsiyumu) inceleyiniz.

Kreatinin normaldir, bu da tersiyer hiperparatiroidizmi dışlar. İdrar kalsiyumu ise vitamin D eksikliği nedeniyle beklenen hiperkalsiürinin görülmediği 'normal' seviyededir.

Primer hiperparatiroidizmde genellikle hiperkalsiüri beklenir ancak eşlik eden vitamin D eksikliği idrarla kalsiyum atılımını azaltarak kalsiyum düzeyini 'normal' sınırlara çekebilir, bu da tanısal bir tuzaktır.

Anahtar Kavram

Hiperkalsemi ve yüksek PTH varlığında, eşlik eden ağır Vitamin D eksikliği tanıyı 'Sekonder HPT' yapmaz; aksine altta yatan Primer HPT'nin şiddetini maskeler veya idrar bulgularını değiştirir.

Daha Fazla Pratik

Primer hiperparatiroidizm tanısı alan bir hastada Vitamin D replasmanı yapılırken kalsiyum düzeylerinin yakından izlenmesi gerektiğini unutmayınız.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru