Examkin

Soru

Zorluk: ZorKolon Volvulusları ve Mekanik Tıkanıklıklar

7474 yaşında erkek hasta, uzun yıllardır devam eden kronik konstipasyon ve laksatif kullanımı öyküsüyle acil servise başvuruyor. Son 2424 saattir giderek artan karın ağrısı, bulantı ve aşırı şişkinlik şikayetleri mevcut. Fizik muayenesinde karın ileri derecede distandü ve timpanik saptanıyor; ancak defans veya rebound izlenmiyor. Ayakta direkt karın grafisinde sol alt kadrandan sağ üst kadrana uzanan, lümeni genişlemiş ve "kahve çekirdeği" görünümü veren tipik bir bağırsak ansı izleniyor. Hastaya yapılan acil sigmoidoskopide bükülme odağı geçilerek detorsiyon sağlanıyor ve bol miktarda gaz-gaita çıkışı oluyor. Ancak işlem sırasında mukoza incelendiğinde, bükülme bölgesinde yaygın siyahi renk değişikliği, frajilite ve yer yer mukoza dökülmeleri saptanıyor. Bu klinik tabloda izlenmesi gereken en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Acil laparotomi ve gangrenöz segmentin rezeksiyonuCevap
  2. B
    Rektal tüp yerleştirilerek hastanın 2424 saat boyunca klinik ve laboratuvar takibine alınması
  3. C
    Mekanik tıkanıklık çözüldüğü için bağırsak hazırlığı sonrası 3−53-5 gün içinde elektif cerrahi planlanması
  4. D
    Tablonun öncelikle sigmoid kolon tümörüne bağlı tıkanıklıkla karışabileceği düşünülerek acil kolonoskopik biyopsi yapılması
  5. E
    Tablonun brid (yapışıklık) ileusuna bağlı strangülasyon olduğu varsayılarak nazogastrik dekompresyon ile izlenmesi

Cevap

Mukozada gangren bulguları saptanan sigmoid volvulus vakalarında, endoskopik detorsiyon başarılı olsa bile acil cerrahi rezeksiyon uygulanmalıdır.
Sigmoid volvulus vakalarında endoskopik detorsiyonun temel amacı cerrahiyi elektif şartlara çekmektir. Ancak mukoza incelemesinde gangren (nekroz) saptanması, işlemin teknik başarısından bağımsız olarak acil cerrahi endikasyonu doğurur. Bu durumda gangrenöz segment rezeke edilmeli ve peritonit riski nedeniyle genellikle proksimal stoma (Hartmann) tercih edilmelidir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesi
Kronik konstipasyon öyküsü, distansiyon ve 'kahve çekirdeği' bulgusu ile sigmoid volvulus tanısı konur.
Sigmoid volvulus, Türkiye'de mekanik kolon tıkanıklıklarının en sık nedenlerinden biridir.
2
İlk müdahale olarak sigmoidoskopik detorsiyon uygulanması
Bükülme noktası geçilerek dekompresyon sağlanır ve mukoza canlılığı kontrol edilir.
Stabil hastalarda ilk tercih endoskopik redüksiyondur.
3
Mukoza canlılığının yorumlanması
Siyahi renk değişikliği ve mukoza dökülmeleri transmural gangrenin göstergesidir.
Endoskopik başarı mukoza nekrozunu ortadan kaldırmaz.
4
Cerrahi kararının verilmesi
Acil laparotomi ile nekrotik segmentin rezeksiyonu (genellikle Hartmann prosedürü) gerçekleştirilir.
Gangrenöz bağırsak varlığında mortaliteyi azaltmanın tek yolu acil rezeksiyondur.

Anahtar Kavram

Sigmoid volvulus yönetiminde endoskopik detorsiyonun başarısı mukoza canlılığına bağlıdır; nekroz varlığında cerrahi kaçınılmazdır.

Alternatif Yöntem

Hemodinamisi çok stabil olan ve generalize peritoniti olmayan seçilmiş vakalarda, rezeksiyon sonrası primer anastomoz ve proksimal saptırıcı stoma denenebilir; ancak gangren varlığında klasik yaklaşım Hartmann prosedürüdür.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Kolon Volvulusları ve Mekanik Tıkanıklıklar

Bu konudan daha fazla soru