Examkin

Soru

Zorluk: ZorFeokromositoma

5252 yaşında kadın hasta; son birkaç aydır tekrarlayan şiddetli zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme atakları şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 195/115195/115 mmHgmmHg, nabız 108/dakika108/dakika olarak saptanıyor. Çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide sol sürrenal lojda 4.54.5 cmcm çapında, heterojen kontrast tutan kitle izleniyor. 2424 saatlik idrarda fraksiyonel metanefrin düzeyleri normalin üst sınırının 44 katı yüksek saptanan ve feokromositoma tanısı kesinleşen hastada cerrahi hazırlık planlanıyor.

Bu hastanın preoperatif dönemdeki farmakolojik yönetimi ve hazırlık stratejisi ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Öncelikle fenoksibenzamin gibi bir α\alpha-adrenerjik blokör başlanmalı; yeterli vazodilatasyon sağlandıktan sonra agresif kristaloid ve tuz replasmanı ile intravasküler hacim genişletilmeli, gerekirse β\beta-blokör tedaviye eklenmelidir.Cevap
  2. B
    Hastanın belirgin taşikardisini kontrol altına almak amacıyla vakit kaybetmeden propranolol başlanmalı, kan basıncı kontrolü sağlanamazsa tedaviye selektif α1\alpha_1 blokörler eklenmelidir.
  3. C
    Ameliyat sırasında gelişebilecek katekolamin deşarjını önlemek için hazırlık sürecinde sodyum nitroprusid infüzyonu altında acil cerrahiye alınmalı, preoperatif sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır.
  4. D
    Kan basıncı kontrolü için öncelikle kalsiyum kanal blokörleri ve ACE inhibitörleri kombine edilmeli, postoperatif dönemde gelişebilecek konjestif kalp yetmezliği riskine karşı diüretiklerle hacim kısıtlaması yapılmalıdır.
  5. E
    Önce α\alpha-adrenerjik blokaj başlanmalı, ancak postoperatif dönemde akciğer ödemi ve kalp yetmezliği gelişme riskini azaltmak için preoperatif süreçte sıvı kısıtlamasına gidilmelidir.

Cevap

Feokromositoma hazırlığında önce alfa adrenerjik blokaj başlanmalı, yeterli vazodilatasyon sağlandıktan sonra agresif hacim genişletmesi yapılmalı ve gerekirse beta blokör eklenmelidir.
Doğru yaklaşım, kronik katekolamin fazlalığına bağlı vasküler daralmayı ve hipovolemiyi düzeltmektir. Fenoksibenzamin gibi bir α\alpha-blokör ile vazodilatasyon sağlanmalı, ardından bu genişleyen vasküler yatağı doldurmak için agresif sıvı/tuz replasmanı yapılmalıdır. β\beta-blokörler sadece α\alpha-blokaj tam sağlandıktan sonra, taşikardi devam ediyorsa eklenmelidir.

Adım Adım Çözüm

1
Tanının ve fizyopatolojinin değerlendirilmesi
Feokromositomada katekolamin fazlalığı nedeniyle kronik vazokonstriksiyon ve buna bağlı fonksiyonel hipovolemi mevcuttur.
Tedavi stratejisini bu fizyopatolojik tablo belirler.
2
Alfa adrenerjik blokajın başlatılması
Fenoksibenzamin (non-selektif) veya prazosin/terazosin (selektif) ile kan basıncı kontrolü sağlanır.
Alfa reseptörlerinin bloke edilmesi vazodilatasyon sağlayarak doku perfüzyonunu düzeltir ve cerrahi sırasındaki kriz riskini azaltır.
3
Hacim genişletilmesi (Volume Expansion)
Alfa blokaj sonrası genişleyen vasküler yatağın doldurulması için oral tuz alımı ve intravenöz kristaloid sıvı replasmanı yapılır.
Vazodilatasyon sonrası gelişebilecek ortostatik hipotansiyonu önlemek ve postoperatif dönemde ani katekolamin çekilmesiyle oluşacak derin şoktan kaçınmak için kritiktir.
4
Gerekirse beta blokaj eklenmesi
Eğer alfa blokaj sonrası hastada hala taşikardi veya aritmi varsa beta blokör tedaviye dahil edilir.
Asla alfa blokajdan önce beta blokör başlanmaz (karşılanmamış alfa uyarısı riski).

Anahtar Kavram

Feokromositoma cerrahisi öncesi farmakolojik hazırlıkta 'Alfa blokaj - Hacim replasmanı - Beta blokaj' sırasının hayati önemi.
Bu soruyu puanla

Konular

Feokromositoma

Bu konudan daha fazla soru