Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorFeokromositoma

45 yaşında kadın hasta; ataklar halinde gelen baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde sağ sürrenal lojda 55 cmcm boyutunda kitle ve idrar metanefrin düzeylerinde belirgin yükseklik saptanarak feokromositoma tanısı konuluyor. Cerrahi planlanan hastanın preoperatif hazırlığı sırasında, mevcut belirgin taşikardisi (130/dak130/dak) nedeniyle bir dış merkezde yanlışlıkla alfa-blokaj yapılmadan doğrudan propranolol başlanıyor. İlacın ilk dozundan kısa süre sonra hastada şiddetli dispne, pembe köpüklü balgam ve kan basıncında 250/140250/140 mmHgmmHg’ye yükselme izleniyor.

Bu hastada gözlenen akut klinik tablonun temel fizyopatolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Beta blokörlerin adrenal tümör dokusunda direkt hücre lizisine ve masif sitokin fırtınasına yol açması
  2. B
    β1\beta_1 blokajı ile kalp hızının düşmesi sonucu sistol süresinin uzaması ve diyastolik doluşun mekanik olarak engellenmesi
  3. β2\beta_2 aracılı vazodilatasyonun engellenmesi sonucu "karşılanmamış" (unopposed) α1\alpha_1 uyarısına bağlı gelişen şiddetli vazokonstriksiyonCevap
  4. D
    Katekolaminlerin plazma hacmini artırıcı etkisi varken, beta blokörlerin bu etkiyi sonlandırarak ani hipovolemik şoku tetiklemesi
  5. E
    Beta blokörlerin katekolamin sentezindeki hız kısıtlayıcı basamak olan tirozin hidroksilaz enzimini paradoksal olarak aktive etmesi

Cevap

β2\beta_2 aracılı vazodilatasyonun engellenmesi sonucu "karşılanmamış" (unopposed) α1\alpha_1 uyarısına bağlı gelişen şiddetli vazokonstriksiyon
Feokromositomada dolaşımdaki yüksek katekolaminler hem alfa hem de beta reseptörleri uyarır. Beta-2 reseptörleri periferik damarlarda vazodilatasyona neden olarak kan basıncındaki aşırı yükselmeyi bir miktar dengeler (tampon etkisi). Eğer alfa-blokaj yapılmadan non-selektif bir beta blokör verilirse, bu damar gevşetici etki ortadan kalkar ve alfa-1 reseptörleri katekolaminler tarafından 'karşılanmamış' (unopposed) şekilde uyarılır. Sonuçta gelişen masif vazokonstriksiyon, ani kan basıncı artışına, sol ventrikül ard-yükünün (afterload) aşırı yükselmesine ve akut akciğer ödemine yol açar.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik durumunu değerlendir
Feokromositoma hastasında beta-blokör (propranolol) sonrası hipertansif kriz ve akut akciğer ödemi gelişmiş.
Vaka analizinde ilacın fizyolojik etkisini anlamak için başlangıç noktasıdır.
2
Reseptör dinamiklerini analiz et
Katekolaminler α1\alpha_1 (vazokonstriksiyon), β1\beta_1 (taşikardi) ve β2\beta_2 (vazodilatasyon) reseptörlerini uyarır.
İlaç etkileşiminin temelini bu reseptörler oluşturur.
3
Beta blokajın etkisini belirle
Propranolol β2\beta_2 reseptörlerini bloke ederek damarlardaki gevşetici etkiyi ortadan kaldırır.
Blokajın hangi koruyucu mekanizmayı devre dışı bıraktığını bulmak gerekir.
4
Alfa uyarısı ile birleştir
Alfa blokajı yapılmadığı için (unopposed alpha), yüksek düzeydeki katekolaminler serbestçe α1\alpha_1 reseptörlerini uyararak masif periferik dirence yol açar.
Hipertansif krizin ve ardından gelişen sol yetmezliğin temel nedenini açıklar.

Anahtar Kavram

Feokromositomada preoperatif hazırlıkta daima alfa-blokaj (örn. fenoksibenzamin) beta-blokajdan önce başlanmalıdır; aksi halde karşılanmamış alfa uyarısı hipertansif krize yol açar.
Bu soruyu puanla

Konular

Feokromositoma

Bu konudan daha fazla soru