Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorFeokromositoma

3232 yaşında erkek hasta, ailesinde medüller tiroid karsinomu öyküsü olması nedeniyle takip edilirken; son haftalarda ataklar halinde gelen şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleri ile başvuruyor. Başvuru öncesi dış merkezde çarpıntısı için propranolol başlanan hastanın, kan basıncının 250/140250/140 mmHgmmHg’ye yükselerek hipertansif kriz tablosuna girdiği saptanıyor. Bu hastadaki klinik kötüleşmenin temel mekanizması ve planlanması gereken en uygun preoperatif hazırlık stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. β2\beta_2 reseptör blokajı sonucu gelişen karşılanmamış (unopposed) α\alpha-adrenerjik vazokonstriksiyon; tedaviye fenoksibenzamin eklenmesi, volüm ekspansiyonu ve ardından gerekirse β\beta-blokaj.Cevap
  2. B
    Beta blokörlerin dolaşımdaki katekolaminlerin yıkımını inhibe etmesi; beta blokör dozunun artırılması ve acil cerrahi girişim.
  3. C
    Vasküler yataktaki alfa reseptörlerinin beta blokörler tarafından çapraz reaksiyonla uyarılması; tedavide sadece kalsiyum kanal blokörleri ve diüretik kullanımı.
  4. D
    Katekolaminlerin periferik direnç üzerindeki etkisinin beta blokörlerle sinerjistik artışı; alfa blokaja gerek duyulmadan agresif volüm replasmanı.
  5. E
    Beta-1 reseptör blokajının miyokardiyal kontraktiliteyi aniden artırması; alfa blokaj öncesi yüksek doz beta blokör ve ACE inhibitörü kombinasyonu.

Cevap

Temel mekanizma β2\beta_2 blokajına bağlı 'karşılanmamış' alfa etkisidir; yönetimde ise fenoksibenzamin ile alfa blokajı, ardından volüm ekspansiyonu ve taşikardi için gerekirse beta blokaj uygulanmalıdır.
Doğru cevap, feokromositomada beta blokörlerin damar yatağındaki vazodilatör β2\beta_2 reseptörlerini kapatması sonucu, alfa reseptörlerinin stimülasyonunun dengelenememesi (unopposed alpha) mekanizmasını açıklar. Yönetim stratejisi olarak da önce alfa blokajın (fenoksibenzamin), ardından genişlemiş damar yatağını dolduracak volüm replasmanının ve en son gereklilik halinde beta blokajın yapılması gerektiğini belirtir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu analiz et.
Hastada triat (baş ağrısı, terleme, çarpıntı) mevcut ve MEN 2A (medüller tiroid karsinomu öyküsü) ile ilişkili feokromositoma ön tanısı konur.
Feokromositoma, katekolamin deşarjı ile karakterize bir tümördür ve hazırlık yapılmadan kullanılan ilaçlar krizi tetikleyebilir.
2
Beta blokör kullanımının etkisini değerlendir.
Propranolol gibi non-selektif beta blokörler, damarlardaki β2\beta_2 (vazodilatör) reseptörlerini bloke ederek, α1\alpha_1 (vazokonstriktör) etkisinin 'karşılanmamış' (unopposed) kalmasına ve kan basıncının fırlamasına neden olur.
Vazokonstriktör etkinin karşısındaki dengeleyici vazodilatör gücün ortadan kalkması patofizyolojinin temelidir.
3
Doğru preoperatif hazırlık sırasını uygula.
1. Alfa-adrenerjik blokaj (örn. Fenoksibenzamin), 2. Volüm replasmanı (vazokonstriksiyon çözüldükçe hipovolemiyi düzeltmek için), 3. Beta-blokaj (sadece alfa blokaj sonrası kalıcı taşikardi varsa).
Bu sıra, peroperatif dönemde gelişebilecek hipertansif krizleri ve postoperatif dirençli hipotansiyonu önlemek için hayati önem taşır.

Anahtar Kavram

Feokromositoma hazırlığında alfa blokajın beta blokajdan önce başlanması zorunluluğu ve 'unopposed alpha' mekanizması.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Feokromositoma

Bu konudan daha fazla soru