Hipokalemi ve kontrol altına alınamayan kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuran 43 yaşın… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Hipokalemi ve kontrol altına alınamayan kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuran $43$ yaşında erkek hastanın plazma aldosteron/renin oranı $48$ olarak saptanmıştır. BT incelemesinde sol adrenal bezde $12$ mm çapında, düşük dansiteli adenom ile uyumlu kitle izlenirken, sağ adrenal bez morfolojik olarak normal raporlanmıştır. Hastaya tanıyı kesinleştirmek için uygulanan salin infüzyon testi sonrası plazma aldosteron düzeyi $15$ $ng/dL$ bulunmuştur. Küratif cerrahi planı öncesinde, ACTH stimülasyonu altında gerçekleştirilen adrenal venöz örnekleme (AVS) sonuçları aşağıdadır:

Bölge	Aldosteron ( $ng/dL$ )	Kortizol ( $\mu g/dL$ )
Sağ Adrenal Ven	$4200$	$150$
Sol Adrenal Ven	$600$	$120$
Periferik Ven	$24$	$10$

Bu verilere göre en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Sağ laparoskopik adrenalektomiCevap
B
Sol laparoskopik adrenalektomi
C
Bilateral sürrenal hiperplazi kabul edilerek spironolakton ile medikal tedavi
D
Selektivite kriterleri karşılanmadığı için adrenal venöz örneklemenin tekrarlanması
E
Metabolik asidoz ve hiperkalemi kontrolü sağlandıktan sonra cerrahi planlanması

Cevap

Sağ laparoskopik adrenalektomi uygulanması en uygun yaklaşımdır.

Hastanın AVS sonuçları incelendiğinde; her iki adrenal venden alınan kortizol değerlerinin periferik değerin

5

katından fazla olması (

15

12

), örneklemenin teknik olarak başarılı olduğunu kanıtlar. Sağ adrenal ven aldosteron/kortizol oranı

28

, sol tarafın ise

5

'tir. Bu iki oran arasındaki fark (Lateralizasyon İndeksi)

5.6

olarak bulunur. ACTH stimülasyonu altında

4.0

üzerindeki değerler tek taraflı aldosteron üretimini gösterir. BT'de sol tarafta adenom izlenmesi, yaşın

40

'ın üzerinde olması nedeniyle 'insidental' bir bulgu olabilir; bu nedenle cerrahi AVS'nin işaret ettiği sağ tarafa yapılmalıdır.

Adım Adım Çözüm

Selektivite İndeksinin (SI) hesaplanması

Sağ taraf için

150/10 = 15

; Sol taraf için

120/10 = 12

ACTH stimülasyonu altında

SI > 5

olması örneklemenin başarılı (selektif) olduğunu gösterir.

Taraf spesifik Aldosteron/Kortizol (A/C) oranlarının belirlenmesi

Sağ taraf oranı:

4200/150 = 28

; Sol taraf oranı:

600/120 = 5

Kortizol düzeltmesi, dilüsyon farklarını ortadan kaldırarak gerçek aldosteron salınımını yansıtır.

Lateralizasyon İndeksinin (LI) hesaplanması

28 / 5 = 5.6

Baskın olan tarafın oranının diğer tarafa bölünmesiyle elde edilir;

LI > 4

olması (ACTH ile) tek taraflı hastalığı doğrular.

Görüntüleme ve AVS sonuçlarının sentezi

BT'de sol adenom izlenmesine rağmen AVS sağ tarafı göstermektedir.

Özellikle

40

yaş üstü hastalarda insidental non-fonksiyonel adenomlar sık görüldüğü için AVS altın standarttır ve cerrahi tarafını belirler.

Anahtar Kavram

Primer hiperaldosteronizmde cerrahi tarafını belirlemede AVS'nin görüntüleme yöntemlerine (BT/MR) üstünlüğü ve indeks hesaplamaları.

Daha Fazla Pratik

İnsidental sürrenal kitlelerde hormonal taramanın önceliği ve 1 mg deksametazon testi eşik değerlerini tekrar edin.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru