50 yaşında erkek hasta, nefrolitiazis şüphesiyle çekilen kontrastsız tüm batın bilgisayarl… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$50$ yaşında erkek hasta, nefrolitiazis şüphesiyle çekilen kontrastsız tüm batın bilgisayarlı tomografisinde ( $BT$ ) sağ sürrenal bezde $4,5$ $cm$ çapında, düzgün sınırlı, $25$ $HU$ (Hounsfield Unit) dansiteye sahip solid kitle saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmıyor ve kan basıncı $120/80$ $mmHg$ ölçülüyor. Yapılan hormonal tarama test sonuçları aşağıdadır:

Tetkik	Sonuç	Referans Aralık
Plazma serbest metanefrinleri	Normal	Normal
$1$ $mg$ deksametazon supresyon testi (kortizol)	$1,2$ $\mu g/dL$	$< 1,8$ $\mu g/dL$
Plazma aldosteron / renin aktivitesi oranı	$12$	$< 20$

Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

A
$6$ ay sonra $BT$ ve biyokimyasal testler ile takip
B
$BT$ eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi
Sağ laparoskopik sürrenalektomiCevap
D
Adrenal kitleye yönelik $PET-BT$ çekilmesi
E
Metil-iyot-benzil-guanidin ( $MIBG$ ) sintigrafisi

Cevap

Kitlenin boyutu (

4,5

cm > 4

cm

) ve radyolojik özellikleri (

25

HU > 10

HU

) nedeniyle, kitle non-fonksiyonel olsa dahi en uygun yaklaşım sağ laparoskopik sürrenalektomidir.

Doğru yanıt olan cerrahi yaklaşım, hastanın kitlesinin

4

cm

boyut sınırını aşması ve bilgisayarlı tomografideki dansite değerinin (

25

HU

) tipik bir selim adenoma göre (genelde

< 10

HU

) yüksek olması nedeniyle tercih edilmektedir. Bu özellikler, kitlenin non-fonksiyonel olsa dahi adrenokortikal karsinom riski taşıdığını gösterir ve sürrenalektomi endikasyonu oluşturur.

Adım Adım Çözüm

Hormonal fonksiyon değerlendirilir.

Metanefrin, deksametazon supresyon ve aldosteron/renin oranları normaldir (Non-fonksiyonel kitle).

Sürrenal kitlelerde ilk adım fonksiyonel durumun (feokromositoma, Cushing sendromu, Conn sendromu) dışlanmasıdır.

Kitle boyutu ve radyolojik özellikleri değerlendirilir.

Kitle

4,5

cm

ve dansitesi

25

HU

olarak saptanmıştır.

Boyutun

4

cm

üzerinde olması ve dansitenin

10

HU

üzerinde olması adrenokortikal karsinom (ACC) riskini artırır.

Cerrahi endikasyon kontrolü yapılır.

Hasta boyut ve dansite kriterleri nedeniyle cerrahi adayıdır.

Fonksiyonel kitleler,

4

cm

üzeri kitleler ve malignite şüphesi uyandıran radyolojik bulgular cerrahi endikasyondur.

Anahtar Kavram

Sürrenal rastlantısal kitlelerde (insidentaloma) cerrahi endikasyonları; fonksiyonel aktivite varlığı, kitlenin

4

cm

üzerinde olması ve maligniteyi düşündüren radyolojik özelliklerdir.

Daha Fazla Pratik

Adrenal kitlelerde 'washout' (yıkama) değerlerinin karsinom-adenom ayrımındaki önemini gözden geçirebilirsiniz.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru