26 aylık, vücut ağırlığı yaşa göre <-3 standart sapma (SD) olan, yaygın ödem ve ciltte hip… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$26$ aylık, vücut ağırlığı yaşa göre $<-3$ standart sapma ( $SD$ ) olan, yaygın ödem ve ciltte hiperpigmente "pullanmış boya" (flaky paint) döküntüleri bulunan bir çocuk hastaneye yatırılıyor. Dünya Sağlık Örgütü ( $DSÖ$ ) ağır akut malnütrisyon ( $AAM$ ) protokolü uyarınca bu hastanın "Stabilizasyon Fazı"ndaki yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

A
Hipoalbuminemiye bağlı onkotik basınç düşüklüğünü hızla düzeltmek için ilk $24$ saatte intravenöz albümin infüzyonu ve agresif diüretik tedavisi başlanmalıdır.
B
Bakteriyel aşırı çoğalma ve oksidatif stres riskini azaltmak için, beslenme rehabilitasyonunun ilk haftasında (stabilizasyon fazı) yüksek dozda oral demir desteği verilmelidir.
C
Ağır dehidratasyon veya şok bulguları yoksa, dolaşım hacmini korumak amacıyla standart izotonik sodyum klorür ( $0.9\%$ NaCl) solüsyonu ile idame sıvı tedavisi uygulanmalıdır.
Toplam vücut sodyumu artmış ancak sodyum-potasyum pompa disfonksiyonu nedeniyle serum sodyumu düşük olabileceği için; sodyum kısıtlı, potasyum ve magnezyumdan zengin destek verilmelidir.Cevap
E
Redüktif adaptasyon sürecinde kalp kası kütlesi ve kardiyak output arttığı için, bu hastalarda sıvı replasmanı sırasında hacim yüklenmesi riski klinik olarak ihmal edilebilir düzeydedir.

Cevap

Toplam vücut sodyumu artmış olmasına rağmen sodyum-potasyum pompa disfonksiyonu nedeniyle serum sodyumu düşük saptanabilir; bu nedenle sodyumun kısıtlanıp potasyum ve magnezyumun desteklenmesi gerekir.

Ağır akut malnütrisyonda "redüktif adaptasyon" süreci yaşanır. Sodyum-potasyum pompası verimli çalışmadığı için hücre içinde sodyum birikir, hücre dışına ise potasyum ve magnezyum sızar. Sonuçta toplam vücut sodyumu artmış olsa da serum sodyumu düşük veya normal görülebilir. Tedavide sodyumun kısıtlanması (ReSoMal gibi özel sıvılarla) ve potasyum ile magnezyumun yerine konması hayati önem taşır.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik tablosunu ve malnütrisyon derecesini belirlemek.

Vücut ağırlığı

<-3

SD

ve yaygın ödem varlığı, hastanın Ağır Akut Malnütrisyon (Kwashiorkor) tablosunda olduğunu gösterir.

Bu durum, hastanın stabilizasyon fazında özel bir yönetim gerektirdiğini doğrular.

Redüktif adaptasyon mekanizmalarını ve elektrolit dengesini değerlendirmek.

Hücre içi sodyum artmış, toplam vücut sodyumu artmış ancak potasyum ve magnezyum depoları azalmıştır.

Sodyum-potasyum ATPaz pompası yavaşladığı için sodyum hücre dışına pompalanamaz.

DSÖ protokolüne göre stabilizasyon fazı tedavi kısıtlamalarını uygulamak.

Demir verilmemeli, sodyum kısıtlanmalı, potasyum ve magnezyum eklenmeli, kalp yetmezliği riskine karşı sıvı dengesi titizlikle izlenmelidir.

Kalp kası atrofisi ve enfeksiyon yatkınlığı bu kısıtlamaları zorunlu kılar.

Anahtar Kavram

Ağır akut malnütrisyonda redüktif adaptasyon ve stabilizasyon fazında elektrolit/sıvı yönetimi.

İpuçları

Ağır malnütrisyonlu çocuklarda sodyumun nerede (hücre içi vs. hücre dışı) biriktiğini düşünün.

Stabilizasyon fazında hangi besin ögelerinin enfeksiyonu tetikleyebileceği için ertelendiğini hatırlayın.

Malnütrisyonda kalp kasının durumunu ve bunun sıvı yüklenmesi riskine etkisini değerlendirin.

Daha Fazla Pratik

Stabilizasyon fazından rehabilitasyon fazına geçiş kriterlerini ve refeeding sendromu riskini gözden geçirin.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru