Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorProtein Enerji Malnütrisyonu

1818 aylık bir erkek çocuk, büyüme geriliği ve bacaklarda şişlik şikayetiyle polikliniğe getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde tartı/boy oranı <−3<-3 SD, pretibial ödem (++++++) ve belirgin hepatomegali saptanıyor. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) protokolüne göre ağır akut malnütrisyon tanısıyla hospitalize edilen ve "stabilizasyon fazı" tedavisi planlanan hastada, altta yatan "redüktif adaptasyon" (reductive adaptation) süreci ve buna bağlı gelişebilecek komplikasyonlar dikkate alındığında, uygulanacak tedavi yaklaşımıyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

  1. A
    Serum sodyum düzeyi düşük saptanması durumunda, sodyum açığını hızla kapatmak ve serebral ödem riskini önlemek için hipertonik salin (33% NaClNaCl) solüsyonu ile düzeltme yapılmalıdır.
  2. B
    Hipoproteinemiye bağlı gelişen şiddetli ödemi ve buna bağlı gelişebilecek doku perfüzyon bozukluğunu hızlıca çözmek için tedaviye ilk 2424 saat içinde kıvrım diüretikleri eklenmelidir.
  3. Hücresel sodyum/potasyum pompasının aktivitesindeki azalma nedeniyle hücre içi sodyum birikmiş olduğundan, dehidratasyon yönetiminde standart ORS yerine düşük sodyumlu ve yüksek potasyumlu ReSoMal tercih edilmelidir.Cevap
  4. D
    Doku onarımını ve anabolik süreci en erken dönemde başlatmak amacıyla, hastanın stabilizasyon fazının ilk gününden itibaren 2020 mg/kg dozunda elementer demir desteği başlanmalıdır.
  5. E
    Karaciğerdeki yağlanmanın (steatoz) temel nedeni olan serbest yağ asidi oksidasyonundaki artışı ve ketozisi engellemek için ilk 4848 saatte çok yüksek karbonhidratlı diyet uygulanmalıdır.

Cevap

Hücresel sodyum/potasyum pompasının aktivitesindeki azalma nedeniyle hücre içi sodyum birikmiş olduğundan, dehidratasyon yönetiminde standart sodyum miktarından daha az sodyum içeren ReSoMal solüsyonu kullanılmalıdır.
Doğru yaklaşım, hücresel sodyum/potasyum pompası işlevinin azaldığını ve hücre içinde sodyum birikimi olduğunu kabul ederek düşük sodyumlu solüsyon kullanmaktır. Ağır malnütrisyonlu çocuklarda "redüktif adaptasyon" nedeniyle sodyum pompaları verimli çalışmaz. Bu durum hücre içi sodyumun yüksek, potasyumun ise düşük kalmasına neden olur. Serum sodyumu düşük saptansa bile toplam vücut sodyumu artmış durumdadır. Bu nedenle, dehidratasyon durumunda standart ORS yerine sodyumu azaltılmış, potasyumu artırılmış olan ReSoMal solüsyonunun kullanılması kalp yetmezliği riskini önlemek için kritiktir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik tablosunu ve patofizyolojik durumunu analiz etme.
Hastada Kwashiorkor (ödemli PEM) ve ağır akut malnütrisyon mevcuttur. Bu durumda vücut, enerjiyi korumak için "redüktif adaptasyon" sürecine girmiştir.
Vücut fonksiyonlarının yavaşladığı bu adaptasyon hali, tedavi stratejisini belirleyen temel unsurdur.
2
Hücresel düzeydeki elektrolit değişimlerini değerlendirme.
Hücre membranındaki Na+/K+Na^+/K^+ ATPaz pompa aktivitesi azalmıştır. Sonuç olarak hücre içine sodyum girerken, potasyum hücre dışına çıkarak idrarla kaybedilir.
Serum sodyum seviyesi düşük (dilüsyonel hiponatremi) olsa bile, hücre içi sodyum birikimi nedeniyle vücudun toplam sodyum yükü artmıştır.
3
Sodyum ve potasyum yönetimi için doğru solüsyonu belirleme.
Standart ORS (7575 mmol/L Na) bu hastalar için fazla sodyum içerir. ReSoMal (4545 mmol/L Na ve daha yüksek Potasyum/Magnezyum) kullanılmalıdır.
Yüksek sodyum yüklemesi, zaten hassas olan kardiyovasküler sistemde yüklenmeye ve kalp yetmezliğine neden olabilir.
4
Diğer stabilizasyon fazı kurallarını kontrol etme.
Demir tedavisi ertelenmeli, Vitamin A hemen verilmeli, hipoglisemi ve enfeksiyonla mücadele edilmelidir.
Yanlış zamanlanan müdahaleler (örneğin erken demir veya yüksek protein) oksidatif hasara veya karaciğer yetmezliğine yol açabilir.

Anahtar Kavram

Redüktif Adaptasyon ve PEM'de Elektrolit Yönetimi
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Protein Enerji Malnütrisyonu

Bu konudan daha fazla soru