Examkin

Soru

Zorluk: ZorFeokromositoma

3636 yaşında erkek hasta; ani başlayan zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve bol terleme atakları nedeniyle acil servise başvuruyor. Atak sırasında kan basıncı 210/130210/130 mmHgmmHg ölçülen hastanın laboratuvar incelemesinde üriner metanefrin düzeyleri normalin 55 katı saptanıyor. Çarpıntı şikayetini dindirmek amacıyla dış merkezde sadece propranolol başlanan hastada, kısa süre sonra kan basıncının 250/150250/150 mmHgmmHg seviyesine yükseldiği ve semptomların şiddetlendiği gözleniyor.

Bu hastada gelişen paradoksal hipertansiyonun temel fizyopatolojik mekanizması ve cerrahi öncesi izlenmesi gereken en uygun hazırlık stratejisi aşağıdakilerin hangisinde doğru olarak verilmiştir?

  1. β2\beta_2 reseptör blokajı sonrası gelişen karşılanmamış (unopposed) α\alpha-adrenerjik vazokonstriksiyon; önce α\alpha-blokör başlanmalı, ardından hacim genişletilmeli ve gerekirse β\beta-blokör eklenmelidir.Cevap
  2. B
    β1\beta_1 reseptör blokajına bağlı gelişen refleks sempatik deşarj; β\beta-blokör dozu artırılmalı ve cerrahiye kadar sıkı sıvı kısıtlaması uygulanmalıdır.
  3. C
    Katekolaminlerin β\beta reseptörler üzerinden doğrudan vazokonstriktör etki göstermesi; aynı seansta hem α\alpha hem β\beta blokör başlanarak acil cerrahiye gidilmelidir.
  4. D
    α\alpha-reseptör duyarlılığının artmasına bağlı rebound etki; sadece kalsiyum kanal blokörleri kullanılmalı ve preoperatif dönemde sodyum kısıtlı diyet verilmelidir.
  5. E
    Adrenal medulladan doğrudan katekolamin salınımının uyarılması; herhangi bir ilaç tedavisi uygulanmadan doğrudan cerrahi eksizyon planlanmalıdır.

Cevap

Paradoksal hipertansiyonun nedeni β2\beta_2 blokajı sonucu oluşan karşılanmamış α\alpha etkisidir; hazırlık stratejisi ise önce α\alpha-blokaj, sonra hacim genişletilmesi ve en son β\beta-blokaj şeklinde olmalıdır.
Doğru yanıt, paradoksal hipertansiyonun 'karşılanmamış alfa etkisi' olduğunu ve hazırlık sürecinde α\alpha-blokör, hacim genişletilmesi ve β\beta-blokör sıralamasının izlenmesi gerektiğini belirten seçenektir. Feokromositomada katekolaminler hem α\alpha hem β\beta reseptörleri uyarır. β2\beta_2 reseptörleri vazodilatasyon yaparak α1\alpha_1 kaynaklı vazokonstriksiyonu bir miktar dengeler. Sadece β\beta-blokör verildiğinde bu denge bozulur ve kan basıncı kontrolsüzce yükselir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tablonun ve paradoksal yanıtın değerlendirilmesi
Hastada feokromositoma triadı (baş ağrısı, çarpıntı, terleme) ve hipertansiyon mevcuttur. Sadece β\beta-blokör verilmesi, vazodilatör etkili β2\beta_2 reseptörlerini bloke ederek katekolaminlerin sadece α1\alpha_1 reseptörleri üzerinden şiddetli vazokonstriksiyon yapmasına (unopposed alpha) neden olmuştur.
Tanısal ipuçlarını birleştirerek hatalı tedavinin mekanizmasını anlamak için gereklidir.
2
Preoperatif ilaç hazırlık sırasının belirlenmesi
Cerrahi öncesi en az 10−1410-14 gün boyunca α\alpha-adrenerjik blokaj (örn. fenoksibenzamin) uygulanmalıdır.
Vazokonstriksiyonu çözmek ve kan basıncını stabilize etmek için öncelikli adımdır.
3
Hacim genişletilmesi ve β\beta blokaj eklenmesi
α\alpha-blokaj sonrası gelişen vazodilatasyonla ortaya çıkan göreceli hipovolemiyi düzeltmek için sodyum ve sıvı desteği sağlanır. Taşikardi devam ediyorsa, α\alpha-blokajın en az 2−32-3 gün sonrasında β\beta-blokör eklenir.
Cerrahi sonrası gelişebilecek şiddetli hipotansiyonu önlemek ve refleks taşikardiyi kontrol altına almak için gereklidir.

Anahtar Kavram

Feokromositoma preoperatif hazırlığında 'önce alfa, sonra beta' kuralı ve hacim genişletilmesinin hayati önemi.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Feokromositoma

Bu konudan daha fazla soru