72 yaşında erkek hasta, son 6 aydır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikay… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$72$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $5$ yıl önce her iki elinden karpal tünel sendromu operasyonu geçirdiği ve kronik bel ağrısı nedeniyle spinal stenoz tanısı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde bilateral pretibial $(++)$ ödem, boyun venöz dolgunluğu ve dinlemekle her iki bazalde ralleri mevcut. Ekokardiyografisinde sol ventrikül duvar kalınlığı $16\text{ mm}$ , ejeksiyon fraksiyonu $\%42$ ve global longitudinal strain incelemesinde 'apical sparing' (apikal korunma) paterni saptanıyor. EKG'de düşük voltaj ve $V1-V3$ derivasyonlarında patolojik $Q$ dalgaları izleniyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde; serum serbest hafif zincir (sFLC) oranı normal sınırlarda, idrar immünfiksasyon elektroforezi negatif, ancak serum immünfiksasyon elektroforezinde monoklonal gammopati (IgG kappa) saptanıyor. Technetium-99m pirofosfat ( $^{99m}\text{Tc-PYP}$ ) sintigrafisinde miyokardiyal tutulum 'Grade 3' olarak raporlanıyor.

Bu bulgular ışığında, kesin tanı ve tedavi planlaması için bir sonraki en uygun adım hangisidir?

A
Transtiretin amiloidoz (ATTR) tanısı kesinleştirilerek Tafamidis tedavisi başlanması
B
AL-amiloidoz tanısı kabul edilerek acil kemoterapi rejimine geçilmesi
Kesin tanı için endomiyokardiyal biyopsi ve amiloid tip tayini planlanmasıCevap
D
Kardiyak MRG yapılarak miyokardiyal gadolinyum tutulum paternine göre tedavi kararı verilmesi
E
TTR genetik analizi yapılarak mutasyon varlığına göre karaciğer transplantasyonu planlanması

Cevap

Kesin tanı için endomiyokardiyal biyopsi ve amiloid tip tayini planlanması en uygun adımdır.

Kardiyak amiloidoz şüphesinde güncel kılavuzlar non-invaziv bir tanı algoritması sunar. Eğer serum ve idrar incelemelerinde monoklonal protein saptanmazsa ve kemik sintigrafisinde (

^{99m}\text{Tc-PYP/DPD}

) Grade

2

veya

3

tutulum varsa, biyopsi yapmadan ATTR tanısı konulabilir. Ancak bu hastada serumda monoklonal protein (IgG kappa) saptanmıştır. Monoklonal protein varlığında sintigrafi sonucu ne olursa olsun (Grade 3 olsa bile), bu tutulumun AL-amiloidozuna mı yoksa ATTR-amiloidozuna mı ait olduğu non-invaziv yöntemle ayırt edilemez. Bu nedenle kesin tanı ve tedavi (kemoterapi vs. Tafamidis) kararı için endomiyokardiyal biyopsi yapılarak amiloidin tipi belirlenmelidir.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve ekokardiyografik ipuçlarını birleştirme.

Karpal tünel, spinal stenoz, düşük voltaj EKG ve 'apical sparing' bulguları kardiyak amiloidozu güçlü şekilde düşündürür.

Sistemik tutulum bulguları ile kardiyak görüntüleme bulgularının uyumu tanısal algoritmayı başlatır.

Monoklonal protein tarama testlerinin yorumlanması.

Serumda IgG kappa monoklonal band saptanması, plazma hücre diskrazisi (AL-amiloidoz olasılığı) lehinedir.

AL-amiloidoz dışlanmadan non-invaziv algoritma ile ATTR tanısı konulamaz.

Sintigrafi ve laboratuvar bulgularının entegrasyonu.

^{99m}\text{Tc-PYP}

Grade 3 tutulumuna rağmen, monoklonal protein varlığı sintigrafiyi 'yalancı pozitif' veya 'belirsiz' kılar.

AL-amiloidoz vakalarının

\%20-40

'ında sintigrafide miyokardiyal tutulum izlenebilir.

Tanısal altın standart kararı.

Karmaşık (mixed) tabloda doku biyopsisi (tercihen endomiyokardiyal) ve kütle spektrometrisi/immünhistokimya ile tip tayini gerekir.

Yanlış tedavi (ATTR ilacı yerine kemoterapi veya tersi) mortaliteyi doğrudan etkiler.

Anahtar Kavram

Monoklonal protein varlığında non-invaziv kardiyak amiloidoz algoritmasının geçersizliği.

Alternatif Yöntem

Eğer endomiyokardiyal biyopsi imkanı yoksa, karın yağ aspirasyonu veya tükürük bezi biyopsisi gibi ekstrakardiyak dokularda amiloid gösterilip tipleme yapılabilir; ancak duyarlılık endomiyokardiyal biyopsiye göre daha düşüktür.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru