Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorLösemiler (ALL ve AML)

88 yaşındaki bir erkek çocuk; yaklaşık 33 haftadır devam eden bacak ağrısı, gece terlemesi, halsizlik ve vücudunda yeni çıkan morluklar şikayetiyle getiriliyor. Fizik muayenesinde belirgin solukluk, gövdede yaygın peteşiler ve sol kosta altında 4 cm4\text{ cm} ele gelen dalak saptanıyor; lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Hb: 7.1 g/dL7.1\text{ g/dL}, BK: 14.500/mm314.500/\text{mm}^3, Trombosit: 22.000/mm322.000/\text{mm}^3, LDH: 1.450 U/L1.450\text{ U/L} ve Ürik asit: 8.8 mg/dL8.8\text{ mg/dL} saptanıyor. Kemik iliği aspirasyonunda monomorfik blastik hücrelerin infiltrasyonu izleniyor; bu hücrelerin kaba granüler PAS (Periyodik Asit Schiff) pozitifliği gösterdiği, miyeloperoksidaz (MPO) negatif olduğu ve akım sitometrisinde CD19(+)CD19(+), CD10(+)CD10(+) ve HLA−DR(+)HLA-DR(+) olduğu saptanıyor. Sitogenetik incelemede ise t(9;22)(q34;q11.2)t(9;22)(q34;q11.2) translokasyonu tespit ediliyor.

Bu hasta için en olası tanı ve prognozu belirleyen en kritik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Akut lenfoblastik lösemi; yaş ve lökosit sayısı uygun olduğu için standart risk kabul edilir ve sadece kemoterapi ile izlenir.
  2. Akut lenfoblastik lösemi; sitogenetik bulgu nedeniyle çok yüksek risk kabul edilir ve tedaviye tirozin kinaz inhibitörü eklenmelidir.Cevap
  3. C
    Nöroblastom kemik iliği metastazı; MYCNMYCN amplifikasyonu araştırılmalı ve yüksek doz kemoterapi planlanmalıdır.
  4. D
    Akut miyeloid lösemi; PAS pozitifliği nedeniyle iyi prognozlu kabul edilir ve antrasiklin ağırlıklı tedavi verilir.
  5. E
    Aplastik anemi; kemik iliği hiposellüler olduğu için immünsüpresif tedavi veya kemik iliği transplantasyonu düşünülmelidir.

Cevap

Akut lenfoblastik lösemi tanısıyla birlikte t(9;22)t(9;22) (Philadelphia kromozomu) varlığı hastayı 'çok yüksek risk' grubuna sokar ve tedaviye tirozin kinaz inhibitörü (Imatinib vb.) eklenmesi gerekir.
Hastada saptanan pansitopeni, organomegali ve kemik iliğinde PAS pozitif/MPO negatif blastlar Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) tanısını kesinleştirir. Sitogenetik incelemede saptanan t(9;22)t(9;22) (Philadelphia kromozomu), çocukluk çağı ALL'sinde en kötü prognostik faktörlerden biridir. Bu mutasyona sahip hastalar, yaşları ve başlangıç lökosit sayıları ne olursa olsun 'çok yüksek risk' grubunda tedavi edilirler ve güncel protokollerde standart kemoterapiye tirozin kinaz inhibitörleri (Imatinib, Dasatinib) eklenmesi sağkalımı belirgin artırmaktadır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve laboratuvar verilerini analiz et.
Pansitopeni, organomegali, yüksek LDH ve ürik asit akut lösemiyi düşündürür.
Hızlı hücre yıkımı ve kemik iliği infiltrasyonu bu bulgulara yol açar.
2
Morfolojik ve sitokimyasal bulguları yorumla.
PAS (+), MPO (-) bulguları Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ile uyumludur.
PAS lösemi blastlarında kaba granüller şeklinde boyanırken, MPO miyeloid seriyi gösterir ve ALL'de negatiftir.
3
İmmünfenotip ve sitogenetiği değerlendir.
CD19,CD10CD19, CD10 pozitifliği B-prekürsör ALL'yi; t(9;22)t(9;22) ise Philadelphia pozitifliğini (Ph+Ph+) gösterir.
Philadelphia kromozomu çocukluk çağı ALL vakalarının yaklaşık %3−5\%3-5'inde görülür ve çok yüksek risk göstergesidir.
4
Risk gruplandırması ve tedavi stratejisini belirle.
Hasta yaş ve BK açısından standart risk kriterlerine uysa bile, sitogenetik anomali (Ph+Ph+) nedeniyle 'Çok Yüksek Risk' (Very High Risk) grubuna alınır.
Sitogenetik anomaliler (t(9;22),t(4;11)t(9;22), t(4;11), hipodiploidi) klinik kriterlerden bağımsız olarak prognozu belirler.

Anahtar Kavram

ALL'de Philadelphia kromozomu (t(9;22)t(9;22)) varlığı, geleneksel risk faktörlerini (yaş, BK) geçersiz kılarak hastayı en yüksek risk grubuna taşır.

Daha Fazla Pratik

Lösemilerde diğer yüksek riskli sitogenetik anomalileri (örneğin t(4;11)t(4;11) ve hipodiploidi) ve bunların immünfenotipik korelasyonlarını (CD10 negatifliği gibi) gözden geçirin.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Lösemiler (ALL ve AML)

Bu konudan daha fazla soru