54 yaşında erkek hasta, yaklaşık 3 saattir devam eden şiddetli, baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede hastanın genel durumu orta, cilt soğuk ve terli, arteriyel kan basıncı 85/50 mmHg, kalp hızı 38/dakika ve solunum sayısı 22/dakika olarak ölçülüyor. Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de V1-V4 derivasyonlarında ST segment elevasyonu ve sağ dal bloğu (RBBB) görünümü izleniyor. Ritim şeridinde P dalgaları 90/dakika hızında düzenli, ventriküler hız 38/dakika ve düzenli, QRS süresi 140 ms olarak saptanıyor. Nadir iletilen atımlarda PR mesafesi sabit izleniyor. Bu hastanın bradiaritmi yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
- Aİntravenöz 1 mg atropin bolusu uygulanması
- Acil geçici transvenöz pacemaker takılmasıCevap
- Cİntravenöz izoproterenol infüzyonu başlanması
- Dİntravenöz adenozin ile AV nod baskılanması
- ESadece primer perkütan girişime kadar gözlem altında tutulması
Cevap
Acil geçici transvenöz pacemaker takılması
Hastada akut ön duvar miyokard enfarktüsü (Anterior MI) ve buna eşlik eden semptomatik, hemodinamik instabilite yaratan yüksek dereceli bir AV blok mevcuttur. Geniş QRS kompleksi (140 ms) ve RBBB görünümü, bloğun His demeti distalinde (infranodal) olduğunu işaret eder. İnfranodal bloklar genellikle geniş nekroz alanına işaret eder ve vagal tonustan bağımsızdır; bu nedenle atropine yanıt vermezler. Hemodinamik instabilite (hipotansiyon) varlığında en uygun ve hayat kurtarıcı yaklaşım acil geçici transvenöz pacemaker takılmasıdır.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Anterior MI seyri sırasında gelişen, geniş QRS kompleksli AV bloklar genellikle infranodal (His-Purkinje sistemi) kaynaklıdır, atropine yanıt vermezler ve yüksek mortalite riski nedeniyle acil pacemaker takılmasını gerektirirler.