Examkin

Soru

Zorluk: ZorSolunum Yetmezliği ve ARDS

Akut biliyer pankreatit tanısıyla yoğun bakım ünitesinde izlenen 58 yaşındaki erkek hasta, takibinin 3. gününde ani gelişen nefes darlığı ve hipoksemi nedeniyle entübe ediliyor. Mekanik ventilatörde 'akciğer koruyucu ventilasyon' stratejisine uygun olarak 6 mL/kg (ideal vücut ağırlığı) tidal hacim, 12 cmH 2_2 O PEEP ve 0.80 FiO 2_2 ayarları ile izleniyor. Hastanın arter kan gazı incelemesinde pH: 7.32, PaCO 2_2: 52 mmHg, PaO 2_2: 76 mmHg ve HCO 3_3: 24 mEq/L saptanıyor. Fizik muayenede her iki akciğerde yaygın krepitan raller duyuluyor ve akciğer grafisinde bilateral difüz infiltrasyonlar görülüyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %60 olarak ölçülüyor.

Bu hastada oksijenizasyonu iyileştirmek ve mortaliteyi azaltmak için atılması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Tidal hacmin 10 mL/kg düzeyine çıkarılması
  2. B
    İnhale nitrik oksit tedavisine başlanması
  3. Günde en az 16 saat prone (yüzüstü) pozisyonu uygulanmasıCevap
  4. D
    Yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon (HFOV) moduna geçilmesi
  5. E
    İntravenöz kolloid sıvılarla agresif sıvı resüsitasyonu yapılması

Cevap

Hastanın PaO 2_2/FiO 2_2 oranının 150'nin altında olması nedeniyle, mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış olan prone (yüzüstü) pozisyonuna geçilmelidir.
Bu hasta Berlin kriterlerine göre Ağır ARDS (PaO 2_2/FiO 2_2 ≤\le 100 mmHg) tablosundadır. Klasik PROSEVA çalışması ve güncel kılavuzlar, PaO 2_2/FiO 2_2 oranı 150 mmHg'nin altında olan ARDS hastalarında, günde en az 16 saat uygulanan prone (yüzüstü) pozisyonunun hem oksijenizasyonu iyileştirdiğini hem de mortaliteyi anlamlı oranda azalttığını göstermiştir. Bu nedenle, akciğer koruyucu ventilasyona rağmen hipoksemisi derinleşen bu hastada en uygun ve kanıta dayalı bir sonraki adım prone pozisyonudur.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik tablosunu ve ARDS ciddiyetini belirle.
PaO 2_2 = 76 mmHg, FiO 2_2 = 0.80. P/F Oranı = 76 / 0.80 = 95. Bu değer <100 olduğu için 'Ağır ARDS' tablosudur.
Berlin kriterlerine göre P/F oranı ciddiyet belirlemede kullanılır.
2
Mevcut tedaviye ek olarak mortaliteyi azaltan kanıta dayalı müdahaleleri değerlendir.
Hasta zaten düşük tidal hacim (6 mL/kg) almaktadır. P/F < 150 mmHg olan hastalarda prone pozisyonunun mortaliteyi azalttığı (PROSEVA çalışması) bilinmektedir.
Ağır ARDS'de standart tedaviye ek olarak sağkalımı iyileştiren en güçlü kanıt prone pozisyonudur.

Anahtar Kavram

Orta-Ağır ARDS (PaO 2_2/FiO 2_2 < 150) tedavisinde, günde en az 16 saat uygulanan prone pozisyonu mortaliteyi anlamlı ölçüde azaltır.
Bu soruyu puanla

Konular

Solunum Yetmezliği ve ARDS

Bu konudan daha fazla soru