Gestasyonel diyabetes mellitus nedeniyle takip edilen 36 yaşındaki multigravid bir hasta, … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Gestasyonel diyabetes mellitus nedeniyle takip edilen 36 yaşındaki multigravid bir hasta, 32. gebelik haftasında rutin obstetrik ultrasonografi kontrolü için başvuruyor. Ölçümlerde tahmini fetal ağırlık $1.050$ g ( $4.$ persentil), abdominal çevre $<5.$ persentil, amniyotik sıvı indeksi $5.8$ cm saptanıyor. Doppler değerlendirmesinde umbilikal arter pulsatilite indeksi (UA-PI) $>95.$ persentil, orta serebral arter pulsatilite indeksi (OCA-PI) $<5.$ persentil, serebroplasental oran (CPR) $<1$ ve duktus venozus (DV) PI değeri normal sınırda saptanıyor. Fetal biyofizik profil skoru $8/10$ (NST nonreaktif, diğer parametreler normal). Betametazon ilk dozu uygulandıktan $24$ saat sonra tekrarlanan DV incelemesi yine normal sınırda gözlemleniyor. Bu olguda en uygun yönetim seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

Betametazon kürünü tamamlayıp yoğunlaştırılmış Doppler ve BFP takibi ile gebeliği $34.$ haftaya kadar uzatmakCevap
B
Betametazon kürü beklenmeksizin derhal sezaryen ile doğurtmak
C
Konjenital TORCH enfeksiyonu ön tanısıyla serolojik tarama başlatarak doğumu $37.$ haftaya ertelemek
D
NST nonreaktif olduğu için DV değerinden bağımsız olarak derhal doğurtmak
E
OCA-PI düşüklüğü ve CPR < 1 bulgularını fetal iyi durum göstergesi olarak yorumlayıp haftalık takibe almak

Cevap

Betametazon kürünü tamamlayıp yoğunlaştırılmış Doppler ve BFP takibi ile gebeliği 34. haftaya kadar uzatmak

Olgu, UA-PI > 95. persentil, OCA-PI < 5. persentil, CPR < 1 ve DV-PI normal sınırda bulguları ile Evre II-III sınırındaki IUGR olarak değerlendirilmektedir. ISUOG ve PORTO/TRUFFLE çalışmalarının kanıtlarına göre DV normalliğinin korunduğu durumlarda

32.

haftada betametazon kürünün tamamlanıp

34.

haftaya kadar yoğunlaştırılmış Doppler ve BFP izlemiyle beklenteli yönetim uygulanması hem perinatal mortaliteyi azaltmakta hem de prematüritenin ek zararlarından kaçınılmasını sağlamaktadır.

Adım Adım Çözüm

Olguda IUGR evrelemesini belirle

UA-PI > 95. persentil (Evre I), OCA-PI < 5. persentil ve CPR < 1 (Evre II), DV-PI normal (Evre III'ün henüz başlangıcında veya Evre II'de bırakılabilir). IUGR International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) kriterlerine göre Evre II-III sınırında değerlendirilebilir. DV normal olduğundan 'ileri Evre III' veya Evre IV yoktur.

IUGR evrelemesi yönetim kararını doğrudan belirler: DV anormalliği varlığında doğum zamanlaması değişir.

BFP ve NST bulgularını DV ile entegre yorumla

BFP

8/10

(sadece NST nonreaktif), DV normal. NST nonreaktifliği preterm IUGR'de nörölojik immatüriteden kaynaklanabilir; DV normal ve BFP

\geq 8

iken tek başına doğum endikasyonu oluşturmaz.

Preterm IUGR yönetiminde öncelikli kriter DV akımıdır; NST nonreaktifliği tek başına yetersiz bir göstergedir.

Betametazonun tamamlanması ile doğum zamanlamasını karşılaştır

32. haftada DV normal iken doğum kararı için

34.

haftaya kadar takip önerilir (PORTO/TRUFFLE çalışmaları). Betametazon kürünün tamamlanması (

48

saat) fetal akciğer olgunlaşması açısından kritiktir.

DV normalliği korunduğu sürece iatrojenik prematüritenin zararı, beklenteli yönetimin riskinden fazla olabilir; dolayısıyla kortikosteroid kürü tamamlandıktan sonra yoğun izlem protokolü uygulanır.

Takip protokolünü belirle

İki-üç günde bir UA, MCA, DV Doppleri; günlük ya da günaşırı BFP; OCA-PI < 5. persentil ve CPR < 1 varlığında takip aralığını sıklaştır. DV'de ters A dalgası veya BFP ≤ 4 gelişirse derhal doğurtmak gerekir.

Beyin koruyucu etki (CPR < 1) progresyon riskini artırır; yoğun izlem kaçınılmazdır.

Anahtar Kavram

Erken başlangıçlı IUGR'de Doppler tabanlı evreleme ve konservativ yönetim: DV normal iken betametazon tamamlayarak 34. haftaya kadar yoğun izlem

Tahmini Süre:4m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru