Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorSolunum Yetmezliği ve ARDS

3030 yaşında erkek hasta, kırsal bölgede kanalizasyon ve drenaj temizliği yaptıktan 1010 gün sonra ani başlayan yüksek ateş, şiddetli baldır (gastroknemius) ağrısı, sarılık ve konjonktival süfüzyon şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Laboratuvar tetkiklerinde total bilirubin 1212 mg/dL, kreatinin 3,23,2 mg/dL ve trombosit sayısı 45.000/mm345.000/mm^3 saptanıyor. Takiplerinde hemoptizi gelişen ve solunum sıkıntısı artan hastanın çekilen akciğer grafisinde bilateral yaygın yama tarzında infiltratlar izleniyor. Yapılan ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu %60\%60 (normal) saptanıyor. Hasta entübe edilerek invaziv mekanik ventilasyona bağlanıyor. PEEP: 1212 cmH2OcmH_2O ve FiO2:0,80FiO_2: 0,80 desteği altında yapılan arter kan gazı analizinde pH:7,32pH: 7,32, PaCO2:34PaCO_2: 34 mmHg ve PaO2:64PaO_2: 64 mmHg ölçülüyor. Bu hastanın takibi ve mekanik ventilasyon stratejisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

  1. A
    Hastadaki solunum yetmezliği tablosu Tip 1 (hipoksemik) karakterdedir.
  2. B
    Sürüş basıncının (driving pressure) 1515 cmH2OcmH_2O altında tutulması mortaliteyi azaltmada kritiktir.
  3. C
    Mekanik ventilasyon sırasında hedeflenen plateau (plato) basıncı üst sınırı 3030 cmH2OcmH_2O olmalıdır.
  4. Akciğer kompliyansını ve oksijenasyonu düzeltmek amacıyla tidal volümün 1010 mL/kg (ideal vücut ağırlığı) üzerine çıkarılması önerilir.Cevap
  5. E
    Dirençli hipoksemi durumunda 'Prone' (yüzüstü) pozisyonu uygulanması sağkalım avantajı sağlayabilir.

Cevap

ARDS yönetiminde akciğer kompliyansını düzeltmek için tidal volümü artırmak (10 mL/kg üzerine çıkarmak) yanlıştır; aksine volutravmayı önlemek için düşük tidal volüm (6 mL/kg) uygulanmalıdır.
ARDS'de akciğer parankimi heterojen olarak tutulduğu için ('bebek akciğeri' kavramı), normal tidal volümler bile sağlam kalan alveollerde aşırı gerilmeye (volutravma) yol açar. Bu nedenle tidal volümün 66 mL/kg gibi düşük seviyelerde tutulması mortaliteyi azaltan temel stratejidir. Seçenekte belirtilen 1010 mL/kg üzerindeki değerler mortaliteyi artırdığı için yanlıştır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tanının konulması
Weil Hastalığı (Leptospiroz)
Kanalizasyon maruziyeti, baldır ağrısı, sarılık, böbrek yetmezliği ve konjonktival süfüzyon kombinasyonu Leptospiroz için klasiktir.
2
Solunum tablosunun değerlendirilmesi
ARDS (Akut Respiratuar Distres Sendromu)
Enfeksiyon sonrası akut başlangıç, bilateral infiltratlar ve normal ekokardiyografi bulguları ARDS'yi destekler.
3
Oksijenasyon indeksinin (P/F oranı) hesaplanması
PaO2/FiO2=64/0,80=80PaO_2 / FiO_2 = 64 / 0,80 = 80
Berlin kriterlerine göre şiddeti belirlemek için bu oran gereklidir.
4
Berlin Kriterlerine göre sınıflandırma
Ağır (Severe) ARDS
P/F≤100P/F \leq 100 ve PEEP ≥5\geq 5 cmH2OcmH_2O olması ağır ARDS tanımıdır.
5
Tedavi stratejisinin belirlenmesi
Düşük tidal volüm (66 mL/kg)
ARDSNet çalışmasına göre düşük tidal volüm mortaliteyi azaltan en önemli kanıta dayalı müdahaledir.

Anahtar Kavram

ARDS'de Akciğer Koruyucu Ventilasyon (Düşük Tidal Volüm ve Plato Basıncı Sınırlandırılması)
Bu soruyu puanla

Konular

Solunum Yetmezliği ve ARDS

Bu konudan daha fazla soru