Examkin

Soru

Zorluk: ZorFeokromositoma

39 yaşında kadın hasta; son 3 aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, yoğun terleme ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerde sağ adrenal bezde 4.54.5 cm'lik kitle saptanıyor ve 24 saatlik idrarda metanefrin düzeyleri anlamlı derecede yüksek bulunuyor. Fizik muayenede kan basıncı 185/110185/110 mmHg, nabız 118/dk118/dk olarak ölçülüyor. Bu hastada planlanan cerrahi öncesi uygulanacak medikal hazırlık stratejisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. Vazokonstriksiyonu çözmek ve kan basıncını kontrol etmek amacıyla öncelikle alfa-blokör başlanmalı, vasküler yatak genişledikçe agresif sıvı replasmanı yapılmalı ve taşikardi persistansı durumunda beta-blokör tedaviye eklenmelidir.Cevap
  2. B
    Belirgin taşikardiyi kontrol altına alarak cerrahi sırasında miyokardiyal oksijen tüketimini azaltmak için öncelikle propranolol gibi non-selektif bir beta-blokör başlanmalıdır.
  3. C
    Hastada saptanan yüksek kan basıncı ve taşikardi, miyokardın katekolaminlere duyarlılığını artırdığından, ilk seçenek olarak labetalol gibi kombine alfa ve beta blokörler tek başına kullanılmalıdır.
  4. D
    Preoperatif süreçte en büyük risk operasyon sırasında gelişebilecek ani hipotansiyon olduğundan, herhangi bir farmakolojik blokaj yapılmadan önce en az 72 saat agresif intravenöz sıvı resüsitasyonu tamamlanmalıdır.
  5. E
    Alfa-blokaj sonrası başlanacak beta-blokör tedavisi, tümörden salınan katekolaminlerin metabolizmasını yavaşlatacağı için cerrahi girişimden sadece 24 saat önce başlanmalıdır.

Cevap

Feokromositoma hazırlığında temel strateji, önce alfa-adrenerjik blokajın sağlanması, ardından genişleyen vasküler yatağın hacim genişlemesi (sıvı replasmanı) ile desteklenmesi ve son olarak gerekirse beta-blokör eklenmesidir.
Feokromositoma hastalarında preoperatif dönemde alfa-adrenerjik blokaj (örn. fenoksibenzamin veya doksazosin) mutlaka beta-blokajdan önce başlanmalıdır. Alfa-blokörler periferik vazokonstriksiyonu çözerken intravasküler hacim ihtiyacı artar, bu nedenle agresif sıvı replasmanı (volüm genişlemesi) tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Taşikardi gelişirse veya devam ederse beta-blokörler ancak alfa-blokaj tam sağlandıktan sonra eklenmelidir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın fizyopatolojik durumunu analiz et.
Feokromositomada aşırı katekolamin salınımı sonucu şiddetli vazokonstriksiyon (alfa-1 etkisi) ve taşikardi (beta-1 etkisi) mevcuttur. Kronik vazokonstriksiyon nedeniyle intravasküler volüm azalmıştır.
Hazırlık stratejisi bu patofizyolojiyi geri çevirmeye yönelik olmalıdır.
2
Alfa-blokajın önceliğini değerlendir.
Önce alfa-blokör (örn. fenoksibenzamin) başlanır.
Eğer önce beta-blokör başlanırsa, katekolaminlerin β2\beta_2 üzerinden sağladığı hafif vazodilatasyon ortadan kalkar ve α1\alpha_1 reseptörleri tamamen baskılanmamış (unopposed) kalır; bu durum ölümcül hipertansif krizlere yol açabilir.
3
Vasküler hacim ve taşikardi yönetimini planla.
Alfa-blokaj ile damarlar genişleyince (vazodilatasyon) ortaya çıkan rölatif hipovolemiyi düzeltmek için agresif sıvı verilir. Taşikardi devam ediyorsa beta-blokör en son eklenir.
Ameliyat sırasında tümör manipülasyonu ile salınan katekolaminlerin etkisini sınırlamak ve ameliyat sonrası gelişecek ani hipotansiyonu (vazodilatasyon + volüm eksikliği) önlemek için bu sıra kritiktir.

Anahtar Kavram

Feokromositoma preoperatif hazırlığında alfa-blokajın beta-blokajdan önce başlanması (paradoksal hipertansiyonu önlemek için) ve volüm replasmanının önemi.
Bu soruyu puanla

Konular

Feokromositoma

Bu konudan daha fazla soru