Examkin

Soru

Zorluk: ZorParatiroid Hastalıkları

52 yaşında erkek hasta; boyunda giderek büyüyen sertlik, genel halsizlik ve son iki aydır gelişen ses kısıklığı şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenede boyun sağ alt bölgede, yutkunmakla kısıtlı hareket eden, oldukça sert ve çevre dokulara fikse görünümde yaklaşık 3.53.5 cm'lik kitle palpe ediliyor. Hastanın laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

TetkikSonuçReferans Aralık
Serum Kalsiyum14.814.8 mg/dL8.5−10.58.5 - 10.5 mg/dL
Serum Fosfor2.12.1 mg/dL2.5−4.52.5 - 4.5 mg/dL
İntakt PTH11501150 pg/mL15−6515 - 65 pg/mL
Albumin4.04.0 g/dL3.5−5.03.5 - 5.0 g/dL
Alkalen Fosfataz (ALP)450450 U/L30−12030 - 120 U/L

Boyun ultrasonografisinde sağ tiroid lobu alt-arka komşuluğunda, tiroid dokusuyla sınırı net seçilemeyen, heterojen ekoda ve lobüle konturlu kitle saptanıyor. Bu klinik tablo ve laboratuvar bulgularına göre, en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Kitlenin; kapsülü rüptüre edilmeden, ipsilateral tiroid lobu ve bitişik yumuşak dokularla birlikte blok (en-bloc) halinde çıkarılmasıCevap
  2. B
    Sadece sağ alt paratiroid bezinin çıkarılması ve operasyon sırasında hızlı dondurulmuş kesit (frozen section) incelemesi yapılması
  3. C
    Kitleden ince iğne aspirasyon biyopsisi ile tanı doğrulanması sonrası total tiroidektomi ve bilateral santral boyun diseksiyonu
  4. D
    Bilateral boyun eksplorasyonu yapılarak tüm paratiroid bezlerinin görülmesi ve en büyük olan bezin rezeksiyonu
  5. E
    Medikal tedavi (cinacalcet ve bisfosfonatlar) ile kalsiyum düzeyi normale düşürüldükten sonra sağ tiroidektomi yapılması

Cevap

En uygun yaklaşım kitlenin, ipsilateral tiroid lobu ve çevre dokularla birlikte blok halinde (en-bloc) çıkarılmasıdır.
Hastada saptanan aşırı yüksek kalsiyum (>14>14 mg/dL), normalin 10-20 katı PTH (11501150 pg/mL), boyunda ele gelen sert ve fikse kitle ile ses kısıklığı (rekürren sinir invazyonu şüphesi) paratiroid karsinomu için klasik tanısal ipuçlarıdır. Bu durumda doğru cerrahi yaklaşım, tümörün kapsülünü rüptüre etmeden, çevre dokular (tiroid lobu, strap kaslar, lenf nodları) ile birlikte blok halinde çıkarılmasıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve laboratuvar verilerinin analizi
Serum kalsiyumunun >14>14 mg/dL olması, PTH düzeyinin normalin 10 katından fazla (11501150 pg/mL) bulunması ve boyunda sert, fikse bir kitlenin varlığı.
Paratiroid karsinomu tanısını paratiroid adenomundan ayırt etmek için en güçlü klinik ipuçları bu bulgulardır.
2
Malignite potansiyelinin değerlendirilmesi
Ses kısıklığı (nervus laryngeus recurrens invazyonu şüphesi) ve ultrasonografide tiroid invazyonu bulguları maligniteyi destekler.
Malignite şüphesi cerrahi stratejiyi 'adenomektomi'den 'onkolojik rezeksiyon'a kaydırır.
3
Cerrahi planın belirlenmesi
Blok (en-bloc) rezeksiyon kararı.
Paratiroid karsinomu cerrahisinde tümör kapsülünün açılması nüks riskini %50'nin üzerine çıkarır; bu nedenle çevre dokularla birlikte bütünlük korunmalıdır.

Anahtar Kavram

Paratiroid Karsinomu Tanı Triadı ve En-bloc Rezeksiyon
Bu soruyu puanla

Konular

Paratiroid Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru