Examkin

Soru

Zorluk: OrtaKalp Yetersizliği

58 yaşında erkek hasta, son iki aydır giderek artan efor dispnesi ve çabuk yorulma şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, kalp hızı 82/dk ve ritmik saptanıyor. Oskültasyonda apeksde S3 galo ritmi ve akciğer bazallerde krepitan raller duyuluyor. Juguler venöz dolgunluk artmış olarak izleniyor. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %35 olarak ölçülüyor. Hastanın mevcut tedavisinde maksimal tolere edilen dozda Enalapril ve Karvedilol bulunmaktadır. Laboratuvar tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 4.4 mEq/L, kreatinin 1.1 mg/dL'dir.

Bu hastada uzun dönem sağkalımı artırmak amacıyla mevcut tedaviye eklenmesi gereken en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Furosemid
  2. B
    Digoksin
  3. SpironolaktonCevap
  4. D
    Diltiazem
  5. E
    İsosorbid dinitrat

Cevap

Spironolakton
Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFrEF) olan ve optimal dozda ACE inhibitörü ve Beta bloker kullanmasına rağmen semptomatik olan hastalarda, mortaliteyi ve hastaneye yatışları azaltmak için tedaviye Mineralokortikoid Reseptör Antagonisti (MRA) eklenmesi Sınıf 1 öneridir. Spironolakton bu grupta yer alan ve sağkalım avantajı kanıtlanmış bir ajandır. Hastanın potasyum ve kreatinin değerleri bu tedavi için uygundur.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik durumunu ve kalp yetersizliği evresini belirle.
Hasta düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFrEF, EF %35) tanısına sahiptir ve ACE inhibitörü + Beta bloker tedavisine rağmen semptomatiktir (NYHA Sınıf II-III). Fizik muayene bulguları (S3, raller, ödem) volüm yükünü işaret etmektedir.
Tedavi optimizasyonu için mevcut evre ve semptom durumu temel belirleyicidir.
2
Kılavuzlara göre mortalite azaltan ek tedavi seçeneklerini değerlendir.
HFrEF tedavisinde mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış 'Dört Temel Taş' (The Four Pillars): 1. ARNI/ACEi/ARB, 2. Beta Blokerler, 3. Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri (MRA), 4. SGLT2 İnhibitörleri.
Semptomatik tedavi ile prognostik tedavi ayrımı yapılmalıdır.
3
Hastanın kontrendikasyon durumunu kontrol et.
Hastanın potasyumu 4.4 mEq/L (sınır < 5.0 mEq/L) ve kreatinini 1.1 mg/dL (sınır eGFR > 30 mL/dk) olduğu için MRA (Spironolakton/Eplerenon) başlamak için uygundur.
MRA tedavisi hiperkalemi ve böbrek yetmezliği riskinden dolayı laboratuvar uygunluğu gerektirir.
4
Seçenekler arasından mortalite avantajı sağlayan doğru ajanı seç.
Furosemid ve Digoksin semptomatik iyileşme sağlar ancak sağkalımı artırmaz. Diltiazem kontrendikedir. Spironolakton ise bu hasta grubunda sağkalımı uzattığı kanıtlanmış en uygun seçenektir.
Soru özellikle 'sağkalımı artırmak' hedefini sormaktadır.

Anahtar Kavram

HFrEF tedavisinde mortaliteyi azaltan ilaç grupları (ACEi/ARB/ARNI, Beta Blokerler, MRA, SGLT2i) ile sadece semptomatik iyileşme sağlayan ilaçların (Diüretikler, Digoksin) ayrımı.

İpuçları

1
Hastanın fizik muayenesinde sıvı yüklenmesi bulguları olsa da, soru semptomatik rahatlamayı değil, 'uzun dönem sağkalımı' (mortaliteyi) soruyor.
2
Kalp yetersizliği tedavisinde mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış ilaç grupları: Beta blokerler, RAAS inhibitörleri (ACEi/ARB/ARNI), MRA'lar ve SGLT2 inhibitörleridir.
3
Furosemid ve Digoksin mortaliteyi azaltmaz. Doğru cevap, potasyum tutucu özelliği olan ve nörohormonal blokaj yapan ajandır.

Daha Fazla Pratik

Benzer bir senaryoda potasyum düzeyinin >5.5 mEq/L olduğu durumda yaklaşımın nasıl değişeceğini (MRA yerine ne yapılabileceği) düşünün.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Kalp Yetersizliği

Bu konudan daha fazla soru