Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorFeokromositoma

4141 yaşında erkek hasta; ataklar halinde gelen çarpıntı, yaygın terleme ve şiddetli baş ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 175/105175/105 mmHg, nabız 130130/dakika ve ritmik saptanıyor. Hastada feokromositoma şüphesiyle tetkikler planlanırken, belirgin taşikardiyi kontrol altına almak amacıyla intravenöz yoldan non-selektif bir β\beta-blokör olan propranolol uygulanıyor. Uygulamadan kısa süre sonra hastanın kan basıncı 270/165270/165 mmHg düzeyine yükseliyor ve akut sol ventrikül yetmezliği ile uyumlu klinik tablo gelişiyor.

Buna göre, bu hastada paradoksal kan basıncı yükselmesine ve klinik tablonun ağırlaşmasına neden olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    β1\beta_1 reseptör blokajına bağlı negatif inotropik etkinin, halihazırda yüksek olan sistemik vasküler direnç (SVR) ile birleşerek kardiyak debiyi ani düşürmesi
  2. β2\beta_2 reseptör aracılı vazodilatasyonun ortadan kalkması sonucu, yüksek düzeydeki katekolaminlerin α\alpha-reseptörler üzerindeki vazokonstriktör etkisinin karşılıksız kalmasıCevap
  3. C
    Non-selektif β\beta-blokörlerin adrenal medulladaki nikotinik reseptörleri doğrudan uyararak masif epinefrin deşarjına yol açması
  4. D
    β\beta-blokajın karaciğerde katekolamin-O-metiltransferaz (COMT) enzimini inhibe ederek plazma katekolamin yarı ömrünü uzatması
  5. E
    Plazma hacmi genişletilmeden yapılan tedavinin, renal perfüzyonu düşürerek renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (RAAS) aşırı aktive etmesi

Cevap

Temel mekanizma, β2\beta_2 reseptör blokajı ile vazodilatatör etkinin kalkması ve α\alpha aracılı vazokonstriksiyonun baskın hale gelmesidir.
Doğru yanıt olan β2\beta_2 reseptör aracılı vazodilatasyonun kalkması durumu, feokromositoma patofizyolojisinin en kritik yönetim kuralını açıklar. Bu hastalarda α1\alpha_1 reseptörleri üzerinden şiddetli vazokonstriksiyon varken, β2\beta_2 reseptörleri üzerinden bir miktar vazodilatasyon bu etkiyi dengeler. Eğer önce β\beta-blokör verilirse, dengeleyici vazodilatasyon ortadan kalkar ve 'karşılıksız alfa stimülasyonu' sonucu kan basıncı kontrolsüz şekilde yükselir. Bu nedenle her zaman önce α\alpha-blokör (örn. fenoksibenzamin), ardından plazma hacmi genişletme ve en son β\beta-blokör başlanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik durumunu analiz et.
Feokromositoma şüphesi olan hastada yüksek tansiyon ve taşikardi mevcut.
Tanısal süreçte ve hazırlık aşamasında yapılan bir tıbbi müdahalenin (β\beta-blokör) sonucunu değerlendirmek gerekir.
2
Uygulanan ilacın reseptör düzeyindeki etkisini incele.
Propranolol non-selektif bir β\beta-blokördür (β1\beta_1 ve β2\beta_2 blokajı yapar).
β2\beta_2 reseptörleri damar düz kaslarında vazodilatasyondan sorumludur.
3
Feokromositomadaki katekolamin fazlalığı ile ilacı ilişkilendir.
Dolaşımdaki aşırı katekolaminler hem α\alpha (konstriksiyon) hem β\beta (dilatasyon/taşikardi) reseptörlerini uyarır. β2\beta_2 blokajı sonrası sadece α\alpha etkisi kalır.
Bu duruma 'karşılıksız alfa stimülasyonu' (unopposed alpha stimulation) denir ve şiddetli hipertansif krize yol açar.

Anahtar Kavram

Feokromositoma hazırlığında alfa-blokajın mutlaka beta-blokajdan önce (en az 4848-7272 saat) başlanması zorunluluğu.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Feokromositoma

Bu konudan daha fazla soru