Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPerikard Hastalıkları

5858 yaşında, kronik böbrek yetmezliği (Evre 55) tanısıyla izlenen ve henüz diyaliz programına alınmamış olan erkek hasta; son 22 gündür artan nefes darlığı, halsizlik ve göğüste dolgunluk hissi ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde tansiyonu 85/5585/55 mmHgmmHg, nabzı 115/dk115/dk, solunum sayısı 24/dk24/dk ve oda havasında SpO2SpO_2 %9292 olarak saptanıyor. Boyun venöz dolgunluğu mevcut ve inspiryumda sistolik kan basıncında 1515 mmHgmmHg düşüş (pulsus paradoksus) izleniyor. Akciğer oskültasyonu doğal, kalp sesleri ise derinden geliyor. EKG'de tüm derivasyonlarda düşük voltaj izlenirken, ST segmentinde herhangi bir elevasyon veya PR depresyonu saptanmıyor. Bu hastanın yönetimi ve olası klinik/tanısal bulguları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. Kardiyak tamponad gelişen bu hastada öncelikle acil perikardiyosentez uygulanmalı, ardından altta yatan üremik perikardit için hemodiyaliz planlanmalıdır.Cevap
  2. B
    Sağ kalp kateterizasyonunda venöz basınç traselerinde belirgin ve derin 'y' inişi (y-descent) izlenmesi tamponad tanısını kesinleştirir.
  3. C
    EKG'de ST segment elevasyonunun olmaması perikardiyal inflamasyonu dışlar; bu nedenle öncelikle akut miyokard enfarktüsü düşünülmelidir.
  4. D
    Hastada gelişen hipotansiyon ve boyun venöz dolgunluğu asendan aort disseksiyonuna sekonder gelişen tamponadı düşündürdüğünden acil antikoagülan tedavi başlanmalıdır.
  5. E
    Tedavide renal fonksiyonlar gözetilmeksizin agresif İV steroid ve yüksek doz kolşisin tedavisi ilk seçenek olarak düşünülmelidir.

Cevap

Kardiyak tamponad gelişen bu hastada öncelikle acil perikardiyosentez uygulanmalı, ardından altta yatan üremik perikardit için hemodiyaliz planlanmalıdır.
Kardiyak tamponad, etiyolojiden bağımsız olarak hayatı tehdit eden bir klinik durumdur ve öncelikle perikardiyal sıvının acil drenajını (perikardiyosentez) gerektirir. Hastanın kronik böbrek yetmezliği öyküsü, tablonun 'üremik perikardit' zemininde geliştiğini göstermektedir. Üremik perikardit, diyaliz başlanması veya diyaliz dozunun artırılması için kesin bir endikasyondur. Ancak tamponad varlığında diyaliz sırasında yapılacak sıvı çekimi hipotansiyonu derinleştirebileceği için önce drenaj yapılmalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik değerlendirme ve Beck triadı analizi
Hipotansiyon, boyun venöz dolgunluğu ve derinden gelen kalp sesleri ile birlikte pulsus paradoksus varlığı kardiyak tamponadı doğrular.
Hastanın hemodinamik instabilitesinin nedenini belirlemek.
2
Etiyolojik ipuçlarının değerlendirilmesi
Hastanın Evre 55 KBY olması ve EKG'de tipik perikardit bulgularının (ST elevasyonu) yokluğu üremik perikarditi işaret eder.
Üremik toksinlerin neden olduğu perikarditte inflamasyon genellikle 'sessiz' bir EKG trasesi ile seyreder.
3
Acil müdahale önceliğinin belirlenmesi
Hayatı tehdit eden tamponad için acil perikardiyosentez planlanır.
Hemodinamik çöküşü önlemek için intraperikardiyal basıncın acilen düşürülmesi gerekir.
4
Kesin tedavinin planlanması
Perikardiyosentez sonrası hasta acil hemodiyaliz programına alınır.
Üremik perikardit ve buna bağlı efüzyonun kesin tedavisi diyalizdir.

Anahtar Kavram

Üremik perikardit ve kardiyak tamponad yönetimi

Daha Fazla Pratik

Konstriktif perikardit ile kardiyak tamponad arasındaki hemodinamik farkları (inspiryumda venöz basınç değişimi ve traseler) tekrar gözden geçirin.
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Perikard Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru