Examkin

Soru

Zorluk: OrtaPerikard Hastalıkları

Özgeçmişinde geçirilmiş tüberküloz öyküsü bulunan 54 yaşında erkek hasta, son altı aydır ilerleyici nefes darlığı, karında şişlik ve bacaklarda ödem şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 105/75 mmHg, nabız 92/dk ritmik olarak ölçülüyor. Juguler venöz dolgunluk saptanıyor ve derin inspiryum sırasında boyun venlerinde genişleme (Kussmaul belirtisi) gözleniyor. Ekokardiyografide perikardiyal kalınlaşma ve ventriküler septumda inspiryumla sol ventriküle doğru kayma (septal bounce) izleniyor. Bu hastada kesin tanı ve ayırıcı tanı için yapılan kardiyak kateterizasyon işleminde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

  1. A
    Sağ atriyal basınç trasesinde belirgin x inişi ile birlikte silikleşmiş veya kaybolmuş y inişi
  2. İnspiryum sırasında sol ventrikül sistolik basıncı düşerken sağ ventrikül sistolik basıncının artması (diskordan değişim)Cevap
  3. C
    Sol ve sağ ventrikül sistolik basınçlarının inspiryum ve ekspiryumda eş yönlü (konkordan) değişim göstermesi
  4. D
    Pulmoner kapiller kama basıncının (PCWP) sağ atriyal basınçtan en az 5 mmHg daha yüksek olması
  5. E
    Pulmoner arter sistolik basıncının 60 mmHg'nin üzerinde ölçülmesi

Cevap

İnspiryum sırasında sol ventrikül sistolik basıncı düşerken sağ ventrikül sistolik basıncının artması (diskordan değişim)
Hastadaki bulgular (TB öyküsü, Kussmaul belirtisi, septal bounce) Konstriktif Perikardit ile uyumludur. Konstriktif perikarditin kateterizasyondaki en ayırt edici özelliği, solunumla ventrikül basınçlarında görülen 'diskordan' (ters yönlü) değişimdir (Ventriküler İnterdependans). İnspiryumda sağ ventrikül doluşu artarken septum sola itilir ve sol ventrikül doluşu/basıncı azalır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu tanımla
Tüberküloz öyküsü, sağ kalp yetersizliği bulguları (ödem, asit, JVD), Kussmaul belirtisi ve 'septal bounce' bulguları Konstriktif Perikardit tanısını işaret etmektedir.
Bu bulgular, kalbin diyastolik doluşunun kalınlaşmış perikard nedeniyle kısıtlandığını gösterir.
2
Ayırıcı tanıyı değerlendir
Konstriktif Perikardit ile en çok karışan durumlar Restriktif Kardiyomiyopati ve Kardiyak Tamponaddır.
Her üç durumda da sağ kalp yetmezliği bulguları görülebilir, ancak hemodinamik mekanizmaları farklıdır.
3
Hemodinamik kriterleri uygula
Konstriktif perikarditte solunumla intratorasik basınç değişimleri kalbe iletilmez ancak ventriküller arası etkileşim artar. Bu durum inspiryumda sağ ventrikül doluşu artarken sol ventrikül doluşunun azalmasına (diskordan değişim) yol açar.
Restriktif kardiyomiyopatide ise değişimler paraleldir (konkordan). Tamponadda ise y inişi siliktir.

Anahtar Kavram

Konstriktif Perikardit Hemodinamiği ve Ayırıcı Tanısı

İpuçları

1
Hastada sağ kalp yetmezliği bulguları ve 'Kussmaul belirtisi' var; bu durum kalbin doluşunun kısıtlandığını (konstriksiyon) gösterir.
2
Konstriktif perikarditi Restriktif Kardiyomiyopatiden ayıran en önemli mekanizma, kalınlaşmış perikardın ventrikülleri bir bütün olarak sarması ve solunumla septumun hareket etmesidir.
3
İnspiryumda sağ kalp doluşu artarken, kısıtlı alanda septum sola itilir ve sol kalp doluşu azalır. Bu durum basınçlarda ters yönlü (diskordan) bir ilişki yaratır.

Daha Fazla Pratik

Restriktif Kardiyomiyopati ayırıcı tanısında kullanılan BNP düzeyi ve kardiyak MR bulgularını gözden geçirin.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Perikard Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru